| | Sozialversicherungsgericht
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Urteil des Präsidenten
vom 23. November 2021
Parteien
A____
[...]
Klägerin
B____
Rechtsabteilung, [...]
Beklagte
Gegenstand
ZV.2019.6
Krankentaggeldversicherung VVG (Klage)
Nachweis Arbeitsunfähigkeit
Erwägungen
1.
1.1. Die Klägerin arbeitete als Procurement Specialist zu 75 % bei der C____ AG. Über ihre Arbeitgeberin war sie im Rahmen eines Kollektivvertrages bei der Beklagten krankentaggeldversichert (Police vom 30. Oktober 2015, Beschwerdeantwortbeilage [BAB] 2). Die Klägerin war seit 4. Dezember 2017 aufgrund von Krankheit arbeitsunfähig (Krankheitsanzeige vom 13. Dezember 2017, KAB 4). Der beratende Arzt der Beklagten, Dr. med. D____, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin FMH, untersuchte die Klägerin am 3. Januar 2018 und diagnostizierte eine Anpassungsstörung unter belastenden Kontextfaktoren mit leichter bis mittelschwerer Depression. Die Klägerin sei bis ca. Ende Januar zu 100 % arbeitsunfähig. Ab Anfang Februar wäre bei gutem Verlauf ein langsamer Wiedereinstieg mit Erreichen des vorherigen Pensums innerhalb eines weiteren Monats, also per Anfang März 2018 möglich (Mail vom 3. Januar 2018, KAB 5). Die Beklagte teilte der Arbeitgeberin im Schreiben vom 11. Januar 2018 mit, dass die Arbeitsunfähigkeit zurzeit noch medizinisch begründet sei. Im Weiteren sei im Verlauf des Monats Februar 2018 jedoch eine Steigerung zumutbar, sodass bezogen auf das versicherte Arbeitspensum von 75% per 28. Februar 2018 die volle Arbeitsfähigkeit erreicht werden könne. Den Leistungsfall schlössen sie daher per diesem Datum ab. Da die Dauer der Arbeitsunfähigkeit von 87 Tagen in die vertraglich vereinbarte Wartefrist falle, könnten sie für die Klägerin keine Leistungen erbringen. Der Klägerin teilten sie mit Schreiben vom 12. Januar 2018 (KAB 7) mit, dass in ihrem Fall die therapeutischen Optionen noch nicht ausgeschöpft seien. Sie werde daher aufgefordert, den Empfehlungen des Dr. med. D____ bezüglich Psychotherapie und medikamentöser Therapie Folge zu leisten. Wenn sich ihr Gesundheitszustand im Laufe des Monats Februar 2018 nicht verbessere, müsse sie sich in psychiatrische Behandlung begeben.
1.2. Im Schreiben vom 2. März 2018 (KAB 11) teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass ihr Hausarzt sie an einen Psychiater überwiesen habe. Diese habe sie erstmals am 8. Februar 2018 konsultiert und sie habe ihr Medikamente verschrieben. Sie habe die Psychiaterin wieder am 22. und am 27. Februar gesehen und werde auch wieder im März Termine haben. Im Schreiben vom 5. April 2018 (KAB 13) wies die Klägerin die Beklagte darauf hin, dass diese von ihrer Psychiaterin einen Arztbericht einverlangen und eine Expertise in der Schweiz veranlassen müsse. Mit Arztbericht vom 3. Mai 2018 (KAB 15) beschrieb die behandelnde Psychiaterin Dr. med. E____ den Gesundheitszustand der Klägerin. Mit Schreiben vom 25. Mai 2018 (KAB 17) lud die Beklagte die Klägerin zu einer Untersuchung bei Dr. med. F____ für den 25. Juni 2018 ein. Da sich die Klägerin an eine falsche Adresse begeben hatte (vgl. Telefonnotiz vom 26. Juni 2018, KAB 18), wurde sie ein weiteres Mal für den 6.August 2018 aufgeboten (Schreiben vom 26. Juni 2018, KAB 19). Im Schreiben vom 2. Juli 2018 (KAB 20) machte die Klägerin die Beklagte ein weiteres Mal darauf aufmerksam, dass sie noch keine Taggeldzahlungen erhalten habe.
1.3. Im Gutachten vom 14. August 2018 (KAB 21) hat Dr. med. F____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH, im Zeitpunkt des Gutachtes keine Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit gestellt. Ohne Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit sei eine weitgehend remittierte depressive Episode (ICD-10 F32.4). Ab März 2018 sei ihre Arbeitsfähigkeit zwischen 50% und 60% gelegen. Im Schreiben vom 10. September 2018 (KAB 22) informierte die Beklagte die Klägerin über das Ergebnis der Begutachtung und teilte der Beschwerdeführerin mit, dass sie weiterhin an ihrem Entscheid festhalte, dass die Leistungen per 28. Februar 2018 eingestellt würden.
2.
2.1. In der Klage vom 23. Januar 2019 beantragt die Klägerin sinngemäss die Ausrichtung der Krankentaggelder bis zum 8. Juni 2018.
2.2. In der Klageantwort vom 26. März 2021 beantragt die Beklagte, sie sei zu verpflichten, der Klägerin Fr. 3'827.-- (89 Taggelder in der Höhe von Fr 43.--) zu bezahlen. Das weitergehende Rechtsbegehren der Klägerin sei abzuweisen.
3.
3.1. Die vorliegende Klage betrifft eine Streitigkeit aus einer dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) unterstehenden Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung [Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12]). Derartige Streitigkeiten sind privatrechtlicher Natur und unterliegen verfahrensrechtlich der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Nach Art. 7 ZPO können die Kantone ein Gericht bezeichnen, das als einzige kantonale Instanz für die Beurteilung von Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung zuständig ist. Im Kanton Basel-Stadt ist dies gestützt auf § 19 des basel-städtischen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 82 Abs. 2 des basel-städtischen Gerichtsorganisations-gesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) das Sozialversicherungsgericht.
3.2. Einfache Fälle entscheidet der Gerichtspräsident als Einzelrichter (§ 83 Abs. 2 GOG). Ein solch einfacher Fall ist vorliegend gegeben.
4.
4.1. Umstritten ist, ob die Klägerin einen Anspruch auf Leistung von Taggeldern nach dem 28. Februar 2018 hat.
4.2. Die Klägerin bringt sinngemäss vor, sie habe ihre Krankheit mit den Arztzeugnissen der behandelnden Psychiaterin Dr. med. E____ nachgewiesen. Die Beklagte weist darauf hin, dass mit Email vom 10. März 2021 Dr. med. F____ präzisiert habe, dass bei einem Pensum von 75% eine Arbeitsunfähigkeit von 33.3% vorliege. Nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist von 90 Tagen ab dem 4. Dezember 2017, d.h. ab dem 4. März 2018 bis 31. Mai 2018 habe sie Taggelder für eine Arbeitsunfähigkeit von 33.3% an die Klägerin zu bezahlen. Dies ergebe einen Betrag von Fr. 3'827.-- (Fr. 43 x 89 Tage).
4.3. Damit hat die Beklagte den Eintritt des Versicherungsfalles anerkannt sowie einen Taggeldanspruch in der Höhe von 33.3%.
4.4. Zu prüfen ist, ob die Beklagte zu Recht einen darüberhinausgehenden Taggeldanspruch ablehnt.
5.
5.1. Nach Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet (BGE 141 III 241 E. 3.1; 139 III 13 E. 3.1.3.1; 130 III 321 E. 3.1). Diese Grundregeln gelten auch im Bereich des Versicherungsvertrags (BGE 130 III 321 E. 3.1).
5.2. Es ist zunächst an der Versicherten nachzuweisen, dass sie über den 28.Februar 2018 hinaus arbeitsunfähig war und damit Anspruch auf Taggelder hat. Erst dann trifft die Beklagte die Beweislast für jene Tatsachen, die sie zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen.
5.3. Die Klägerin hat im strittigen Zeitraum eine Arbeitsunfähigkeit von 100% mit Arztzeugnissen nachgewiesen (KAB 9 - 13). Die Vorlage der Arztzeugnisse bestreitet die Beklagte auch nicht, sondern sie beruft sich auf die rückwirkend vorgenommene Arbeitsfähigkeitsbeurteilung per 1. März 2018 im Gutachten von Dr. med. F____.
5.4. Der beratende Arzt der Beklagten, Dr. med. D____, Facharzt für allgemeine innere Medizin FMH, untersuchte die Klägerin am 3. Januar 2018 und diagnostizierte eine Anpassungsstörung unter belastenden Kontextfaktoren mit leichter bis mittelschwerer Depression und attestierte ihr eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis ca. Ende Januar 2018. Ab Anfang Februar 2018 wäre bei gutem Verlauf ein langsamer Wiedereinstieg mit Erreichen des vorherigen Pensums innerhalb eines weiteren Monats, also per Anfang März 2018, möglich. Wenn sich ihr Gesundheitszustand im Verlauf vom Februar 2018 nicht bessere, müsse sich die Klägerin psychiatrisch behandeln lassen.
5.5. Dr. med. D____ hat der Klägerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis Ende Januar 2019 attestiert, für den Zeitraum danach formulierte er lediglich eine Prognose. In erster Linie handelt es sich bei seiner prospektiven Arbeitsfähigkeitsbeurteilung um eine Prognose, und damit um eine Entwicklung, die bloss möglicherweise zu erwarten ist. Selbst wenn diese Prognose lege artis erstellt worden sein sollte, heisst das nicht, dass die Entwicklung alsdann auch entsprechend verlaufen ist - und nur die tatsächliche Entwicklung im konkreten Fall interessiert (Urteil des Bundesgerichts vom 14. Juli 2017, 4A_66/2017, E. 5.1). An der Prognose ändert auch nichts, dass Dr. med. D____ eine Behandlungsempfehlung abgegeben hat. Selbst bei sofortiger Durchführung dieser wäre die Prognose zu überprüfen gewesen.
5.6. Die Klägerin ist mit der Vorlage der Arztzeugnisse ihrer in den AVB festgelegten Verpflichtung, alle vier Wochen eine ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit einzureichen, nachgekommen (Punkt 8.2 AVB). Sie hat ihre Arbeitsunfähigkeit zunächst durch ihren Hausarzt und dann fachärztlich bescheinigen lassen und hat damit die in den AVB festgelegte Leistungsvoraussetzung erfüllt. Sie hat sich an die Aufforderung der Beklagten, sich in psychiatrische Behandlung zu begeben und eine medikamentöse Therapie zu beginnen (Schreiben der Beklagten vom 12. Januar 2018, KAB 7), gehalten. Eine Obliegenheitsverletzung (vgl. Punkt 8.2 AVB) hat die Beklagte nicht geltend gemacht. Dr. med. D____ äusserte im Bericht vom 3. Januar 2018 lediglich eine Prognose. Diese ist offensichtlich nicht eingetreten, wie die Klägerin durch die vorgelegten Arztzeugnisse sowie durch die Inanspruchnahme einer psychiatrischen Behandlung belegt. Das Gutachten des Vertrauensarztes Dr.med. F____ datiert vom 14. August 2018. Dieser gab eine rückwirkende Arbeitsfähigkeitsbeurteilung ab. Für diese Zeit ist die Klägerin jedoch ihrer Obliegenheit, Arztzeugnisse einzureichen, nachgekommen. Die Beklagte konnte bis zum Zeitpunkt der Begutachtung durch Dr. med. F____ den Untergang des Anspruchs der Klägerin aus medizinischer Sicht nicht beweisen, weswegen sie sich bis zu diesem Zeitpunkt den Zustand der Beweislosigkeit entgegenhalten lassen muss. Auch hätte die Beklagte bereits unmittelbar im Frühjahr 2018 der Klägerin Krankentaggelder auszahlen müssen. Denn das Taggeld wird bei einer ärztlich bestätigten Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ausgerichtet (Punkt 6.2 AVB). Dabei werden die Taggelder nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist bezahlt (Punkt 6.3 AVB). Die Wartefrist von 90 Tage ist am 3. März 2018 abgelaufen. Mit dem Einreichen der Arztzeugnisse hat die Klägerin nachgewiesen, dass sie zu 100% arbeitsunfähig ist und somit einen Anspruch auf Taggelder hat. Die im Schreiben vom 12. Januar 2018 formulierte Auflage der Beklagten hat die Klägerin befolgt. Die Beklagte wäre damit bereits im März 2018 leistungspflichtig gewesen.
5.7. Da die Klägerin Taggelder bis zum 8. Juni 2018 einklagt, ist auf das nach diesem Zeitpunkt verfasste Gutachten von Dr. med. F____ vom 14. August 2018 nicht weiter einzugehen.
6.
6.1. Gemäss Art. 41 Abs. 1 VVG wird die Forderung aus dem Versicherungsvertrag mit dem Ablauf von vier Wochen, von dem Zeitpunkt an gerechnet, fällig, in dem der Versicherer Angaben erhalten hat, aus denen er sich von der Richtigkeit des Anspruchs überzeugen kann. Dabei fällt der Versicherer nicht automatisch mit Ablauf der Frist in Verzug, sondern grundsätzlich erst nach Mahnung durch den Versicherungsnehmer (vgl. Basler Kommentar VVG, Nachführungsband Grolimund/Villard, Art. 41 ad N 20).
6.2. Allerdings werden die Ansprüche des Versicherungsnehmers ohne weiteres fällig und es tritt Verzug ein, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht zu Unrecht definitiv ablehnt (vgl. a.a.O.).
6.3. Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108 OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv verneint (Urteil 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3 mit Verweisen). Die Beklagte ging davon aus, dass die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs ab dem 4. März 2018 nicht mehr erfüllt waren, was sie stets bekräftigt hat. Folglich ist die Forderung ab dem 4.März 2018 mit 5% zu verzinsen bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
7.
7.1. Damit ist die Klage gutzuheissen und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin vom 4. März 2018 bis zum 8. Juni 2018 auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab dem 4. März 2018 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
7.2. Das Verfahren ist gemäss Art. 114 lit. e ZPO kostenlos.
Demgemäss erkennt der Präsident des Sozialversicherungsgerichts:
://: Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin vom 4. März 2018 bis zum 8. Juni 2018 auf der Basis einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit Taggelder auszurichten, zuzüglich 5% Zins ab dem 4. März 2018 bzw. ab Fälligkeit der einzelnen Taggeldzahlungen.
Das Verfahren ist kostenlos.
SozialversicherungsgerichtBASEL-STADT
Der Präsident Die Gerichtsschreiberin
Dr. G. Thomi Dr. B. Gruber
Rechtsmittelbelehrung
Gegen diesen Entscheid kann unter den Voraussetzungen von Art. 72 ff. des Bundesgerichtsgesetzes [BGG] innert 30 Tagen seit schriftlicher Eröffnung Beschwerde in Zivilsachen erhoben werden.
Die Beschwerdeschrift ist fristgerecht dem Bundesgericht (1000 Lausanne 14) einzureichen. Für die Anforderungen an deren Inhalt wird auf Art. 42 BGG verwiesen. Über die Zulässigkeit des Rechtsmittels entscheidet das Bundesgericht.
Ob an Stelle der Beschwerde in Zivilsachen ein anderes Rechtsmittel in Frage kommt (z.B. die subsidiäre Verfassungsbeschwerde an das Bundesgericht gemäss Art. 113 BGG), ergibt sich aus den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen. Wird sowohl Beschwerde in Zivilsachen als auch Verfassungsbeschwerde erhoben, sind beide Rechtsmittel in der gleichen Rechtsschrift einzureichen.
Geht an:
- Klägerin
- Beklagte
Versandt am:
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