Art. 56 Kontrolle der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Leistungen Wirtschaftlichkeit der Leistungen
1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
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4 Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.
5 Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.
6 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. (2)
(1) Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2017 2745, 2019 1393; BBl 2013 1).Kanton | Fallnummer | Leitsatz/Stichwort | Schlagwörter |
SO | VSBES.2017.176 | Krankenversicherung KVG | Beschwerde; Behandlung; Beschwerdeführerin; Stationäre; Spital; Massnahme; Wahnhafte; Stationären; Therapie; Medizinisch; Medizinische; Krankheit; Pflege; Wahnhaften; Störung; Beschwerdegegner; Beschwerdegegnerin; Psychiatrische; Krank; Akutspital; Ambulant; Therapeutische; Massnahmen; Person; Gericht; Medizinischen; Kamen |
SG | KV 2019/6 | Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6). | Schwere; Beschwerde; Mittel; Psoriasis; Sicher; KV-act; Mittels; Mittelschwer; Beschwerdeführer; Schweren; Kosten; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Beschwerdegegnerin; Otezla; Plaque; Behandlung; Mittelschwere; Limitierung; Schwerer; Zwischen; Erkrankung; Atupri; Liegen; Jedoch; Ausprägung |
Kanton | Fallnummer | Leitsatz/Stichwort | Schlagwörter |
SG | KV 2019/6 | Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6). | Schwere; Beschwerde; Psoriasis; KV-act; Schweren; Beschwerdeführer; Mittelschwer; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Beschwerdegegnerin; Otezla; Behandlung; Plaque; Mittelschwere; Vertrauens; Limitierung; Schwerer; Erkrankung; Atupri; Ausprägung; Wirtschaftlichkeit; Therapie; Plaque-Psoriasis; Medikament; Partei; Vertrauensärzte; Obligatorisch; Plaques; Mittelschweren |
SG | KV 2017/3 | Entscheid Art. 1a KVG, Art. 25 KVG, Art. 32 KVG, Art. 3 ATSG: Verneinung der Leistungspflicht des Krankenversicherers in Bezug auf eine Abdominalplastik bei doppelter Fettschürze und psychischen Beeinträchtigungen der Versicherten. Verneinung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Abdominalplastik in Bezug auf die Behandlung der psychischen Beeinträchtigungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. September 2018, KV 2017/3). | Beschwerde; Beschwerdeführerin; Depressive; Psychische; Krankheit; Fettschürze; Abdominalplastik; Behandlung; Fettschürzen; Recht; Beeinträchtigung; Psychischen; Krankheitswert; ästhetisch; Symptome; Leistung; Psychiatrisch; ästhetische; Stellungnahme; Medizinische; Psychiatrische; Beschwerdegegnerin; Beschwerden; Erwägung; Anpassungsstörung; Körperliche; Fachärztliche; Diagnose |
BGE | Regeste | Schlagwörter |
145 V 116 (9C_744/2018) | Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation. In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4). Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3). | Spital; Leistung; Wirtschaftlichkeit; Behandlung; Beschwerde; Massnahme; Beschwerdeführerin; Recht; Medizinische; Bundesgericht; Sympany; Vivao; Zweck; Verhältnis; Wirksam; Leistungen; Medikament; Massnahmen; Urteil; Rechtsprechung; Voraussetzung; Lebens; Krankenpflegeversicherung; Obligatorische; Wirksamkeit; Zweckmässigkeit; Gesundheit; Entscheid |
145 II 49 (2C_196/2017) | Art. I Abs. 1 und Anhang I Annex 2 GPA; Art. 2 Abs. 1 BAöB; Art. 117, Art. 117a BV; Art. 39, Art. 43, Art. 49, Art. 49a KVG; Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB; öffentliches Beschaffungswesen; subjektiver Geltungsbereich; gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB. Eine Aktiengesellschaft, deren Aktionariat sich aus Gemeinden zusammensetzt und die ein auf der kantonalen Spitalliste aufgeführtes Spital betreibt, fällt in den subjektiven Geltungsbereich des öffentlichen Beschaffungsrechts. Die Auslegung von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB hat gestützt auf staatsvertragliche Bestimmungen zu erfolgen (E. 4.1). Voraussetzungen für das Vorliegen einer Einrichtung des öffentlichen Rechts im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB i.V.m. Art. I Abs. 1 GPA und Art. 2 Abs. 1 BAöB (E. 4.2), von denen die GZO AG eine Mehrzahl ohne Weiteres erfüllt (E. 4.3-4.4.2). Ob eine gewerbliche Tätigkeit im Sinne von Art. 8 Abs. 1 lit. a IVöB vorliegt, ist im Lichte der beschaffungsrechtlichen Ziele gestützt auf alle erheblichen rechtlichen und tatsächlichen Umstände danach zu beurteilen, ob eine Konkurrenzsituation auf funktionierenden Märkten besteht (E. 4.4.3). Die Spitalplanung und das Verfahren auf Erlass der Spitalliste führen ebenso wenig zu einer gewerblichen Tätigkeit der GZO AG wie die Konkurrenzsituation zu Spitälern ohne kantonalen Leistungsauftrag und zu ambulanten Leistungserbringern (E. 4.5.1-4.5.2). Keinen ausreichenden Wettbewerbsdruck erzeugen im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung der Mechanismus der Preisbildung bei Spitaltarifen (E. 4.5.3) und der gesetzlich eingeschränkte Qualitätswettbewerb (E. 4.5.4). Angesichts dessen fällt nicht entscheidend ins Gewicht, dass die Trägergemeinden der GZO AG aktienrechtlich keine Pflicht trifft, sie bei schlechtem Geschäftsgang mit öffentlichen Mitteln zu unterstützen (E. 4.5.5). | Spital; Leistung; Beschwerde; Annex; Beschwerdeführerin; Wettbewerb; Krankenversicherung; Kanton; Wirtschaftlich; Rechtlich; Gewerblich; Leistungen; Kantonale; Wettbewerbs; Obligatorisch; Gewerbliche; Wirtschaftliche; Spitalliste; IVöB; Fussnote; Obligatorische; Spitalplanung; Tarif; Obligatorischen; Bundes; Kantons; Qualität; BEYELER |
BVGE | Leitsatz | Schlagwörter |
C-5628/2017 | Zulassung von Geburtshäusern | Spital; Beschwerde; Verlegung; Beschwerdeführer; Geburt; Spitalliste; Kategorie; Transport; Kanton; Vorinstanz; Patienten; Leistungsauftrag; Angefochten; Angefochtene; Anforderungen; Medizinisch; Geburtshaus; Bundesverwaltungsgericht; Beschluss; Recht; Angefochtenen; Verlegungstransport; Leistungsaufträge; Verlegungen; Medizinische; Geburtshäuser; Ermessen; Rechtlich; BVGer; Planung |
C-2079/2016 | Tarife des Gesundheitsfachpersonals (ausser Ärzte) | Tarif; Leistung; Beschwerde; Taxpunktwert; Bundes; Urteil; Vorinstanz; Leistungs; Beschwerdeführerin; Bundesverwaltungsgericht; Kanton; Beschwerdeführerinnen; Leistungen; Verfahren; Spital; Physiotherapie; Kantons; Ambulante; Spitäler; Beschluss; Preis; Medikamente; Recht; Partei; Daten; Medikamenten; Leistungserbringer; Tarifsuisse; Verfahrens; Beilage |