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Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Art. 43 LAMaI de 2023

Art. 43 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI) drucken

Art. 43 Tarifs et prix Principe

1 Les fournisseurs de prestations établissent leurs factures sur la base de tarifs ou de prix.

2 Le tarif est une base de calcul de la rémunération; il peut notamment:

  • a. se fonder sur le temps consacré ? la prestation (tarif au temps consacré);
  • b. attribuer des points ? chacune des prestations et fixer la valeur du point (tarif ? la prestation);
  • c. prévoir un mode de rémunération forfaitaire (tarif forfaitaire);
  • d. soumettre, ? titre exceptionnel, en vue de garantir leur qualité, la rémunération de certaines prestations ? des conditions supérieures ? celles prévues par les art. 36 ? 40, notamment ? celles qui prévoient que les fournisseurs disposent de l’infrastructure, de la formation de base, de la formation postgrade (1) ou de la formation continue nécessaires (exclusion tarifaire).
  • 3 Le tarif forfaitaire peut se rapporter au tralient par patient (forfait par patient) ou aux soins par groupe d’assurés (forfait par groupe d’assurés). Les forfaits par groupe d’assurés peuvent être fixés, de manière prospective, sur la base des prestations fournies dans le passé et des besoins futurs (budget global prospectif).

    4 Les tarifs et les prix sont fixés par convention entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (convention tarifaire) ou, dans les cas prévus par la loi, par l’autorité compétente. Ceux-ci veillent ? ce que les conventions tarifaires soient fixées d’après les règles applicables en économie d’entreprise et structurées de manière appropriée. Lorsqu’il s’agit de conventions conclues entre des fédérations, les organisations qui représentent les intérêts des assurés sur le plan cantonal ou fédéral sont entendues avant la conclusion.

    4bis Les tarifs et les prix sont déterminés en fonction de la rémunération des fournisseurs de prestations qui fournissent la prestation tarifée obligatoirement assurée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. (2)

    5 Les tarifs ? la prestation et les tarifs des forfaits par patient liés aux tralients ambulatoires doivent chacun se fonder sur une seule structure tarifaire uniforme, fixée par convention sur le plan suisse. (3) Si les partenaires tarifaires ne peuvent s’entendre sur une structure tarifaire uniforme, le Conseil fédéral la fixe.

    5bis Le Conseil fédéral peut procéder ? des adaptations de la structure tarifaire si celle-ci s’avère inappropriée et que les parties ne peuvent s’entendre sur une révision de la structure. (4)

    5ter S’il existe, dans un domaine, une structure tarifaire approuvée ou fixée par le Conseil fédéral pour les tarifs forfaitaires par patient liés aux tralients ambulatoires, celle-ci doit être appliquée par tous les fournisseurs de prestations pour les tralients correspondants. (5)

    5quater Les partenaires tarifaires peuvent convenir, pour certains tralients ambulatoires, de tarifs des forfaits par patient applicables au niveau régional qui ne reposent pas sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse, notamment, lorsque les circonstances régionales l’exigent. Les structures tarifaires uniformes sur le plan suisse au sens de l’al. 5 priment. (5)

    6 Les parties ? la convention et les autorités compétentes veillent ? ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible.

    7 Le Conseil fédéral peut établir des principes visant ? ce que les tarifs soient fixés d’après les règles d’une saine gestion économique et structurés de manière appropriée; il peut aussi établir des principes relatifs ? leur adaptation. Il veille ? la coordination de ces tarifs avec les régimes tarifaires des autres assurances sociales.

    (1) Nouvelle expression selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Admission des fournisseurs de prestations), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 413; FF 2018 3263).
    (2) Introduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité), en vigueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).
    (3) Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesure visant ? freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2021 837; 2022 808; FF 2019 5765).
    (4) Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
    (5) (6)
    (6) Introduit par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesure visant ? freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2023 (RO 2021 837; 2022 808; FF 2019 5765).

    Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2023 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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    Art. 43 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

    Anwendung im Kantonsgericht

    Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    SZZK2 2016 60Forderung (EGV-SZ 2017 A 3.1)Entscheid; Recht; Kanton; Rettung; Rechtlich; Beschwerde; Partei; Begründung; Vorinstanz; Kantons; Privatrecht; Patient; Schlichtungsbehörde; Rettungsdienst; Leistungserbringer; Galgenen; Forderung; Beklagten; Patienten; Kantonsgericht; Antrag; Vergütung; Gericht; Kranken; Betreibung; Boschung; Angefochtene; Vermittler; Vi-act
    SOVSBES.2017.273Krankenversicherung KVGBeschwerde; Beschwerdeführerin; Genetische; Untersuch; Untersuchung; Analyse; Diagnose; Krankheit; KA-Nr; Behandlung; Symptom; Chromosomale; Erkrankung; Therapeutisch; Wahrscheinlichkeit; Therapeutische; Analysen; Genetischen; Array; Patienten; Leistung; Beschwerdegegnerin; Diagnostisch; Konsequenz; Ergebe; Recht; Klinisch; Microarray; Symptome
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    Anwendung im Verwaltungsgericht

    KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
    SGKV 2017/5Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Art. 43 KVG. Der behandelnde Arzt ist mangels qualitativer Dignität nicht zur Verrechnung der geltend gemachten Tarifpositionen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigt. Selbst wenn eine Berechtigung bestünde, wäre die Beschwerdegegnerin aufgrund nicht nachgewiesener Wirksamkeit der Dynasom-Therapie nicht leistungspflichtig. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, KV 2017/5). Therapie; KV-act; Beschwerde; Leistung; Dynasom-Therapie; Sanitas; Tarif; Behandlung; Wirksamkeit; Dignität; Beschwerdegegnerin; Obligatorische; Krankenpflege; Therapie; Leistungen; Obligatorischen; Krankenpflegeversicherung; Beschwerdeführer; Position; Tarifposition; Pflicht; Rechnung; TARMED; Tarifpositionen; Wissenschaftlich; Schmerztherapie; Pflichtleistung; EUGSTER; Glavas
    SGKV 2015/6Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG, Art.32 Abs. 2 KVG; Art. 13d KLV; Post.-Nr. 2018.05 Analysenliste: Reihen-Hybridisierung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2016, KV 2015/6).Entscheid vom 31. August 2016 Beschwerde; Reihen-Hybridisierung; Genetisch; Analyse; Leistung; Untersuchung; Beschwerdegegnerin; Krankheit; Genetische; Beschwerdeführerin; Medizinisch; Amniozentese; Krankenpflegeversicherung; Krankenversicherung; Pflichtleistung; Obligatorische; Prof; Analysen; Obligatorischen; Einsprache; Diagnose; EUGSTER; Medizinische; Diagnostische; Massnahmen; Behandlung; Vorliegen; Durchgeführt; Swica
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    Anwendung im Bundesgericht

    BGERegesteSchlagwörter
    147 V 450 (9C_625/2020)
    Regeste
    Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG ; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4).
    Pflege; Beschwerde; Pflegeminute; Wirtschaftlichkeit; Leistung; Beschwerdeführer; Luzern; Betreuung; Pflegeminuten; Kanton; Vorinstanz; Schlüssel; Tarif; Stadt; Betreuungs; KLV-Schlüssel; Vollkosten; Recht; Pflegeheim; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Person; Restfinanzierung; Wirtschaftlich; Höhere; Pflegeminutentarif; Kantonale; Bundes; Pflegeleistungen; Personal; Recht
    147 V 464 (9C_710/2020)
    Regeste
    Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG ; Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis sowie Art. 65d Abs. 1 KVV ; Art. 34f KLV ; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme eines Medikaments in die Spezialitätenliste; Gammeneinteilung. Rechtsprechungsgemäss besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe im Rahmen des für die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vorzunehmenden therapeutischen Quervergleichs (TQV) auf der Basis sämtlicher der sich grundsätzlich eignenden (d.h. vergleichbaren) (Konkurrenz-)Präparate zu bilden. Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern das Bundesamt für Gesundheit seinen in diesem Bereich zustehenden weiten Ermessensspielraum überschritten haben sollte, indem es Referenzmedikamente berücksichtigte, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Arzneimittel angehören und damit in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (E. 5.3).
    Gamme; Arzneimittel; Beschwerde; Vergleich; Gammen; Retard; Medikament; Präparat; Präparate; Überprüfung; OralRetard; Wirtschaftlichkeit; Galenische; Vergleichsgruppe; Urteil; Beschwerdegegner; Ermessen; Arzneimitteln; Therapeutisch; Aufnahmebedingungen; Beschwerdeführerin; Sind; Gammeneinteilung; Formen; Medikamente; Arzneimittels; Sollte; Galenischen; Vergleichbar; Zulassung

    Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

    BVGELeitsatzSchlagwörter
    C-642/2018SpezialitätenlisteArzneimittel; Wirkstoff; Vorinstanz; Beschwerde; Vergleich; Schwerdeführerin; Beschwerdeführerin; Angabe; Wirkstoffklasse; [Angaben; Wirkstoffgruppe; Gruppe; Überprüfung; Preis; Behandlung; Ermessen; Verfügung; Spezialitätenliste; Zulassung; Rechtsprechung; Bundes; Wirkstoffklasse]; Aufgr; Indikation; Aufnahmebedingungen; Arzneimitteln; Vergleichsarzneimittel; Urteil; Wirksamkeit; Bundesverwaltungsgericht
    C-415/2020SpezialitätenlisteArzneimittel; Beschwerde; Limitierung; Mäss; Guideline; Wirksamkeit; Zulassung; Vorinstanz; Spezialitäten; Beschwerdeführerin; Spezialitätenliste; Zweckmässigkeit; Dikation; -Guideline; Patienten; Behandlung; Fachinformation; Therapie; Preis; Indikation; Lasse; BVGer; Swissmedic; Verfügung; Beurteilung; Zulassungsinhaberin; Leitlinie; Studie; Verfahren
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