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Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Art. 42 LAMaI de 2023

Art. 42 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI) drucken

Art. 42 Débiteur de la rémunération; facturation Principe (1)

1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation ? l’art. 22, al. 1, LPGA (2) , ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. (3)

2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de tralient hospitalier, l’assureur, en dérogation ? l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. (4)

3 Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestations est tenu de transmettre ? l’assuré une copie de la facture qui est adressée ? l’assureur sans que l’assuré n’ait ? le demander. L’assureur et le fournisseur de prestations peuvent convenir que l’assureur fait parvenir la copie de la facture ? l’assuré. La facture peut également être transmise ? l’assuré par voie électronique. (5) En cas de tralient hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les modalités. (6) (4)

3bis Les fournisseurs de prestations doivent faire figurer dans la facture au sens de l’al. 3 les diagnostics et les procédures sous forme codée, conformément aux classifications contenues dans l’édition suisse correspondante publiée par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte des dispositions détaillées sur la collecte, le tralient et la transmission des données, dans le respect du principe de la proportionnalité. (8)

4 L’assureur peut exiger des renseignements supplémentaires d’ordre médical. (9)

5 Le fournisseur de prestations est fondé lorsque les circonstances l’exigent, ou astreint dans tous les cas, si l’assuré le demande, ? ne fournir les indications d’ordre médical qu’au médecin-conseil de l’assureur, conformément ? l’art. 57.

6 En dérogation ? l’art. 29, al. 2, LPGA, aucune formule n’est nécessaire pour faire valoir le droit aux prestations. (10)

(1) Introduit par le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).
(2) RS 830.1
(3) Phrase introduite par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).
(4) (7)
(5) Nouvelle teneur de la 3ème ? la 5ème phrases selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant ? freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).
(6) 6ème et 7ème phrases introduites par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant ? freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).
(7) Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Financement hospitalier), en vigueur depuis le 1er janv. 2009 (RO 2008 2049; FF 2004 5207).
(8) Introduit par le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
(9) Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 23 déc. 2011, en vigueur depuis le 1er janv. 2013 (RO 2012 4085; FF 2011 6793 6801).
(10) Introduit par l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2023 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 42 Loi fédérale sur l’assurance-maladie (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
ZHUE180276EinstellungBeschwerde; Beschwerdeführer; Beschwerdegegner; Anzeige; Staatsanwalt; Staatsanwaltschaft; Vereinbarung; Beschwerdeführers; Besprechung; Recht; Nötigung; Untersuchung; Vereinbarungsentwurf; Dignitäten; Einstellung; Rechtswidrige; Tarmed; Rechtlich; Besprechungsagenda; Zweck; Vergleichs; Grundsatz; Hinweis; Rechnungen; Anklage; Stellung; Leistung
SZZK2 2017 70ForderungBeschwerde; Kanton; Kantons; Vermittler; Spital; Betreibung; Vermittleramt; Entscheid; Galgenen; Leistungen; Verfahrens; Forderung; Spitalbehandlungskosten; Erbracht; Beklagten; Rechtsvorschlag; Beschluss; Verzugszins; Rechtsvorschlag; Einheit; Höhe; Klägerin; Ambulanztransport; Betreibungskosten; Kantonsgerichtspräsident; Bundesgericht; Leistungserbringerin
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Anwendung im Verwaltungsgericht

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
ZHVB.2005.00359Entzug der Bewilligung zur selbständigen ärztlichen BerufsausübungBeschwerde; Beschwerdeführer; Patient; Praxis; Kranke; Gesundheit; Patienten; Rechnung; Beschwerdegegnerin; Recht; Ärzte; Krankenkasse; G-Krankenkasse; Firma; Patientin; Gesundheitsdirektion; Beschwerdeführers; Rechnungen; Notfall; Kanton; Behandlung; GesundheitsG; Leistung; Praxisbewilligung; Versicherung; ärztliche; Person; Kantons
SGKV 2011/12Entscheid Art. 64 KVG. Art. 42 Abs. 2 KVG. Art. 103 Abs. 2 KVV. Prüfung einer Kostenbeteiligung. Rechtsöffnung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 1. März 2012, KV 2011/12).Präsident Martin Rutishauser, Versicherungsrichter Joachim Huber, Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiberin Della BatlinerEntscheid vom 1. März 2012in SachenA. ,Beschwerdeführerin,gegenCSS Kranken-Versicherung AG, Recht & Compliance, Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, Beschwerde; Beschwerdeführerin; Leistung; Beschwerdegegnerin; Betreibung; Kostenbeteiligung; Kostenbeteiligungen; Zahlung; Recht; Rechnung; Behandlung; Einsprache; Leistungsabrechnung; Offene; Ehemann; Selbstbehalt; Leistungen; Rechnungen; Offenen; Schuldet; Einspracheentscheid; Kantons; Forderung; Höhe; Betrag; Verzug; Krankenversicherung; Betreibungsamt; Person; Gallen
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Anwendung im Bundesgericht

BGERegesteSchlagwörter
141 V 546Art. 41 Abs. 4, Art. 42 Abs. 2 KVG; Beschränkung der Wahl des Leistungserbringers. Die Beschränkungen der Wahl des Leistungserbringers, welche auf einer besonderen Vereinbarung zwischen dem Krankenversicherer und der versicherten Person gründen, können den Leistungserbringern, die vom System des Tiers payant profitieren, nicht entgegengehalten werden (E. 6-8). Prestation; Prestations; Fournis; Fournisseur; Assurance; Assureur; LAMal; Médecin; L'assureur; L'assuré; Système; Traitement; D'assurance; Entre; Tiers; Ayant; L'assurance; Facture; Payant; Courant; Recourante; Obligation; Factures; Règle; être; Télé-médecine; Forme; Droit; Maladie; Tribunal
141 V 455Art. 49 BV; Art. 42a KVG; Art. 1 VVK. Die Abgabe der Versichertenkarte für die obligatorische Krankenpflegeversicherung ist durch das Bundesrecht abschliessend geregelt. Das Prinzip des Vorrangs des Bundesrechts ist verletzt, wenn der Krankenversicherer sich auf das kantonale Recht beruft, um sich seiner Verpflichtung zu entziehen, die Karte auszustellen (E. 6). Assuré; Assurance; Personne; Carte; Fédéral; Droit; L'assurance; Personnes; Maladie; D'assuré; LAMal; Prestation; Prestations; Canton; Obligatoire; Assureur; Soins; Recours; D'une; L'assurance-maladie; D'assurance; Elles; Recourant; Donné; été; Assurée; Cantonal; D'asile; Décision; Fournisseur

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGELeitsatzSchlagwörter
C-4010/2015Zulassung als KV, Änderungen, EntzugBeschwerde; Beschwerdeführer; Beschwerdeführerin; Krankenkasse; Daten; Recht; Krankenversicherung; Vorinstanz; Versicherer; Turbenthal; Soziale; Verfügung; Verein; Sozialen; Bewilligung; Setze; Gesetzliche; Liegende; Revision; Leistung; Verfahren; Liegenden; Anträge; Anforderungen; Gesetzlichen; Versichertenkarte; Verhältnis; Entscheid
BVGE 2015/52Tarife der LeistungserbringerPflege; Tarif; Leistung; Pflegeheim; Leistungen; Tarif; Pflegeheime; Bundes; Kanton; Leistungserbringer; Tarife; Behandlung; Bundesrat; Kranken; Erbracht; Kantons; Vergütung; Tariffe; Pflegeleistungen; Tariffestsetzung; Pflegeheimen; Beziehungsweise; Gelte; Verein; Vertrag; Hoheitlich; Erbrachte; Spital; Ambulant; Pflegefinanzierung
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