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Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Art. 59 LAMaI de 2023

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Art. 59

184 Manquements aux exigences relatives au caractère économique, au développement de la qualité des prestations et à la facturation185

1 Les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56, 58a et 58h) ou dans une convention ou qui ne respectent pas les dispositions relatives à la facturation (art. 42) font l’objet de sanctions. Celles-ci comprennent, en plus des sanctions prévues par les conventions de qualité:186

a.
l’avertissement;
b.
la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations four­nies de manière inappropriée;
c.187
une amende de 20 000 francs au plus;
d.
en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

2 Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur propo­sition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs.

3 Constituent notamment des manquements aux exigences légales ou conventionnelles visées à l’al. 1:188

a.
le non-respect du caractère économique des prestations au sens de l’art. 56, al. 1;
b.
l’inexécution ou la mauvaise exécution du devoir d’information au sens de l’art. 57, al. 6;
c.189
le non-respect des mesures prévues aux art. 58a et 58h;
d.
le non-respect de la protection tarifaire visée à l’art. 44;
e.
la non-répercussion d’avantages au sens de l’art. 56, al. 3;
f.
la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations contraires à la vérité;
g.190
l’absence de transmission d’une copie de la facture à l’assuré dans le système du tiers payant comme le prévoit l’art. 42;
h.191
le fait d’établir de façon répétée des factures incomplètes ou incorrectes.

4 Les ressources financières provenant des amendes et des sanctions prononcées par un tribunal arbitral cantonal en cas de non-respect des mesures relatives à la qualité prévues aux art. 58a et 58h sont utilisées par le Conseil fédéral pour financer des mesures destinées à garantir la qualité au sens de la présente loi.192

184 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 8 oct. 2004 (Stratégie globale, compensation des risques), en vigueur depuis le 1er janv. 2005 (RO 2005 1071; FF 2004 4019).

185 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).

186 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).

187 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).

188 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité), en vigueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

189 Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité), en vigueur depuis le 1er avr. 2021 (RO 2021 151; FF 2016 217).

190 Introduite par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).

191 Introduite par le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).

192 Introduit par le ch. I de la LF du 21 juin 2019 (Renforcement de la qualité et de l’économicité) (RO 2021 151; FF 2016 217). Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 18 juin 2021 (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, volet 1a), en vigueur depuis le 1er janv. 2022 (RO 2021 837; FF 2019 5765).


Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2023 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Anwendung im Verwaltungsgericht

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
BSVD.2020.194 (AG.2021.453)Entzug der Bewilligung zur Führung eines Spitex-DienstesRekurrentin; Pflege; Rekurs; Leistung; Werden; Bewilligung; Angefochtene; Stellt; Rekursbegründung; Gemäss; Leistungen; Vertrauen; Vertrauens; Vertrauenswürdigkeit; Pflegeleistung; Pflegeleistungen; Stunde; Halten; Stunden; Verfügung; Spitex; Entscheid; Rechnung; Rechts; Gelten; Gemäss; Gesundheit; Gestellt; Geltend; Vorinstanz
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Anwendung im Bundesgericht

BGERegesteSchlagwörter
144 V 79Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit. Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).
Methode; Wirtschaftlichkeit; Leistungserbringer; Versicherer; ANOVA; Schiedsgericht; Beschwerde; Ärzte; Statistische; Kontrolle; Patienten; ANOVA-Methode; Beschwerdeführer; Leistungen; GEBHARD; EUGSTER; Kantonale; Varianzanalyse; Ärztinnen; Morbidität; Punkte; Schweiz; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Urteil; Vertrag; Transparent; Sicherheit; Gesetzgeber; Bundesrat; Wirtschaftlich
143 V 330 (9C_106/2017)Art. 49 Abs. 1 und Art. 49a KVG; Abs. 1 und 2 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 21. Dezember 2007 des KVG (Spitalfinanzierung); Art. 59d KVV; Abs. 2-2ter der Schlussbestimmungen der Änderung vom 22. Oktober 2008 der KVV (SchlBest. KVV); Tarifstreitigkeit. Die neue Spitalfinanzierung, in Kraft seit 1. Januar 2009, brachte einen Wechsel des Tarifmodells: die leistungsbezogenen Fallpauschalen. Die neuen Tarifverträge zwischen den Krankenversicherern und Leistungserbringern hatten sich auch zu Begleitvorkehren zu äussern, die bei Einführung der Pauschalen erforderlich wurden. Dabei sieht Abs. 2ter SchlBest. KVV vor, dass der Leistungserbringer in den ersten beiden Jahren nach Einführung des neuen Vergütungsmodells insbesondere bei einer ungerechtfertigten Erhöhung um 2 % der effektiven Fallzahl im Abrechnungsjahr gegenüber der bei der Vereinbarung des Case Mix Index (CMI) berücksichtigten Fallzahl die Mehrerträge innerhalb des Folgejahrs anteilsmässig rückvergüten muss (E. 3). Die Tarifpartner haben sich bei der Einigung über die Art und Weise der Umsetzung der Korrekturmassnahmen und damit der Umschreibung einer allfällig ungerechtfertigten Erhöhung der Fallzahl auch an den Bestimmungen und der Zielsetzung des KVG, namentlich der freien Spitalwahl als Wettbewerbselement, zu orientieren. Ist eine zahlenmässige Verschiebung von Behandlungen über die Kantonsgrenzen auf die freie Spitalwahl zurückzuführen, liegt somit keine ungerechtfertigte Erhöhung der Fallzahl vor (E. 4-7; vgl. auch Urteil 9C_807/2016 vom 11. Mai 2017 E. 4). Spital; Fallzahl; Gerechtfertigt; Spitalwahl; SchlBest; Leistungserbringer; Erhöhung; Gerechtfertigte; Beschwerde; Korrekturmassnahme; Effektiv; Kanton; Recht; Korrekturmassnahmen; Abrechnungsjahr; Tarifpartner; Schiedsgericht; Freien; Kantons; Belegärzte; Berücksichtigt; Ungerechtfertigt; Effektive; Leistung; Monitoring; Vereinbart; Tarifvertrag; Krankenversicherer; Sinne
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