Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMaI)

Art. 57 LAMaI de 2023

Art. 57

¹ Après avoir consulté les sociétés médicales cantonales, les assureurs ou leurs fédé­rations désignent des médecins-conseils. Ceux-ci doivent satisfaire aux conditions d’admission prévues aux art. 36a et 37, al. 1, et avoir pratiqué dans un cabinet médical ou exercé une fonction dirigeante dans un hôpital pendant cinq ans au moins.¹⁷¹

² Les médecins-conseils appelés à exercer dans toute la Suisse doivent être désignés avec l’accord de la société médicale du canton dans lequel l’assureur a son siège principal ou dans lequel la fédération d’assureurs a son siège.

³ Une société médicale cantonale peut récuser un médecin-conseil pour de justes motifs; dans ce cas, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 statue.

⁴ Le médecin-conseil donne son avis à l’assureur sur des questions médicales ainsi que sur des questions relatives à la rémunération et à l’application des tarifs. Il exa­mine en particulier si les conditions de prise en charge d’une prestation sont rem­plies.

⁵ Le médecin-conseil évalue les cas en toute indépendance. Ni l’assureur ni le four­nisseur de prestations ni leurs fédérations ne peuvent lui donner de directives.

⁶ Les fournisseurs de prestations doivent donner aux médecins-conseils les indica­tions dont ils ont besoin pour remplir leurs tâches selon l’al. 4. S’il n’est pas possi­ble d’obtenir ces informations par un autre moyen, le médecin-conseil peut examiner lui-même l’assuré; il doit en informer préalablement le médecin traitant et lui com­muniquer le résultat de l’examen. Si les circonstances le justifient, l’assuré peut toutefois exiger que l’examen soit effectué par un médecin autre que le méde­cin-conseil. Lorsque l’assuré et l’assureur ne peuvent s’entendre, le tribunal arbitral au sens de l’art. 89 tranche, en dérogation à l’art. 58, al. 1, LPGA¹⁷².¹⁷³

⁷ Les médecins-conseils ne transmettent aux organes compétents des assureurs que les indications dont ceux-ci ont besoin pour décider de la prise en charge d’une prestation, pour fixer la rémunération, pour calculer la compensation des risques ou pour motiver une décision. Ce faisant, ils respectent les droits de la personnalité des assurés.¹⁷⁴

⁸ Les associations faîtières suisses de médecins et d’assureurs règlent la transmission des indications au sens de l’al. 7, la formation continue et le statut des médecins-conseils. Si elles ne peuvent s’entendre, le Conseil fédéral édicte les dispositions nécessaires.

¹⁷¹ Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I de la LF du 19 juin 2020 (Admission des fournisseurs de prestations), en vigueur depuis le 1^er janv. 2022 (RO 2021 413; FF 2018 3263).

¹⁷² RS 830.1

¹⁷³ Nouvelle teneur de la phrase selon l’annexe ch. 11 de la LF du 6 oct. 2000 sur la LPGA, en vigueur depuis le 1^er janv. 2003 (RO 2002 3371; FF 1991 II 181 888, 1994 V 897, 1999 4168).

¹⁷⁴ Nouvelle teneur selon le ch. I de la LF du 21 déc. 2007 (Compensation des risques), en vigueur depuis le 1^er janv. 2012 (RO 2009 4755; FF 2004 5207).