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Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 56 KVG vom 2021

Art. 56 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) drucken

Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen

1 Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.

2 Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:

a.
im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b.
im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

3 Der Leistungserbringer muss dem Schuldner der Vergütung die direkten oder indirekten Vergünstigungen weitergeben, die ihm:

a.
ein anderer in seinem Auftrag tätiger Leistungserbringer gewährt;
b.
Personen oder Einrichtungen gewähren, welche Arzneimittel oder der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel oder Gegenstände liefern.

3bis Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass Vergünstigungen gemäss Absatz 3 Buchstabe b nicht vollumfänglich weitergegeben werden müssen. Diese Vereinbarung ist den zuständigen Behörden auf Verlangen offenzulegen. Sie hat sicherzustellen, dass Vergünstigungen mehrheitlich weitergegeben werden und dass nicht weitergegebene Vergünstigungen nachweislich zur Verbesserung der Qualität der Behandlung eingesetzt werden.1

4 Gibt der Leistungserbringer die Vergünstigung nicht weiter, so kann die versicherte Person oder der Versicherer deren Herausgabe verlangen.

5 Leistungserbringer und Versicherer sehen in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor. Sie sorgen insbesondere dafür, dass diagnostische Massnahmen nicht unnötig wiederholt werden, wenn Versicherte mehrere Leistungserbringer konsultieren.

6 Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest.2


1 Eingefügt durch Anhang Ziff. 4 des BG vom 18. März 2016, in Kraft seit 1. Jan. 2020 (AS 2017 2745, 2019 1393; BBl 2013 1).
2 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4087; BBl 2011 2519 2529). Siehe auch die UeB dieser Änd. am Schluss dieses Textes.


Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2021 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 56 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SOVSBES.2017.176Krankenversicherung KVGBeschwerde; Behandlung; Beschwerdeführerin; Stationäre; Spital; Massnahme; Wahnhafte; Stationären; Therapie; Medizinisch; Medizinische; Krankheit; Pflege; Wahnhaften; Störung; Beschwerdegegner; Beschwerdegegnerin; Psychiatrische; Krank; Akutspital; Ambulant; Therapeutische; Massnahmen; Person; Gericht; Medizinischen; Kamen
SGKV 2019/6Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6). Schwere; Beschwerde; Mittel; Psoriasis; Sicher; KV-act; Mittels; Mittelschwer; Beschwerdeführer; Schweren; Kosten; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Beschwerdegegnerin; Otezla; Plaque; Behandlung; Mittelschwere; Limitierung; Schwerer; Zwischen; Erkrankung; Atupri; Welche; Liegen; Jedoch; Ausprägung
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Anwendung im Verwaltungsgericht

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SGKV 2019/6Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6). Schwere; Beschwerde; Psoriasis; KV-act; Schweren; Beschwerdeführer; Mittelschwer; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Beschwerdegegnerin; Otezla; Behandlung; Plaque; Mittelschwere; Vertrauens; Limitierung; Schwerer; Erkrankung; Atupri; Ausprägung; Wirtschaftlichkeit; Therapie; Plaque-Psoriasis; Medikament; Partei; Vertrauensärzte; Obligatorisch; Plaques; Mittelschweren
SGKV 2017/3Entscheid Art. 1a KVG, Art. 25 KVG, Art. 32 KVG, Art. 3 ATSG: Verneinung der Leistungspflicht des Krankenversicherers in Bezug auf eine Abdominalplastik bei doppelter Fettschürze und psychischen Beeinträchtigungen der Versicherten. Verneinung der Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Abdominalplastik in Bezug auf die Behandlung der psychischen Beeinträchtigungen (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 10. September 2018, KV 2017/3). Beschwerde; Beschwerdeführerin; Depressive; Psychische; Krankheit; Fettschürze; Abdominalplastik; Behandlung; Fettschürzen; Recht; Beeinträchtigung; Psychischen; Krankheitswert; ästhetisch; Symptome; Leistung; Psychiatrisch; ästhetische; Stellungnahme; Medizinische; Psychiatrische; Beschwerdegegnerin; Beschwerden; Erwägung; Anpassungsstörung; Körperliche; Fachärztliche; Diagnose
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Anwendung im Bundesgericht

BGERegesteSchlagwörter
145 V 116 (9C_744/2018)Art. 25 Abs. 1 und 2 lit. a und e sowie Art. 32 Abs. 1 KVG; Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit für die Kostenübernahme bei einer Hospitalisation. In der bundesgerichtlichen Rechtsprechung wurde nie eine absolute Obergrenze der zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehenden Kosten festgelegt und insbesondere nie die QALY-Methode für massgebend erklärt (E. 5.4). Die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass der nach einer Vielzahl von medizinischen Vorkehren aufgelaufene Gesamtbetrag pauschal beanstandet wird (E. 6.2). Solange die im Rahmen der Spitalbehandlung vorgenommenen einzelnen Massnahmen die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit erfüllen, besteht eine unbeschränkte Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eine pauschale Kostenbegrenzung im Sinne einer Rationierung der Leistungen ist im KVG nicht vorgesehen (E. 6.3). Spital; Leistung; Wirtschaftlichkeit; Behandlung; Beschwerde; Massnahme; Beschwerdeführerin; Recht; Medizinische; Bundesgericht; Sympany; Vivao; Zweck; Verhältnis; Wirksam; Leistungen; Medikament; Massnahmen; Urteil; Rechtsprechung; Voraussetzung; Lebens; Krankenpflegeversicherung; Obligatorische; Wirksamkeit; Zweckmässigkeit; Gesundheit; Entscheid
144 V 79Art. 32 Abs. 1, Art. 35 Abs. 2 lit. a, Art. 56 Abs. 1 und 6, Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG; Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der Leistungen im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher Praxistätigkeit. Die Verständigung der Leistungserbringer und Versicherer (FMH sowie santésuisse und curafutura) auf das Varianzanalysenmodell (ANOVA-Methode) zur Bemessung der Wirtschaftlichkeit der Leistungen von Ärztinnen und Ärzten im Hinblick auf die Rückerstattung der Honorare wegen nicht wirtschaftlicher ambulanter Tätigkeit kann nicht als gesetzwidrig bezeichnet werden (E. 5).
Methode; Wirtschaftlichkeit; Leistungserbringer; Versicherer; ANOVA; Schiedsgericht; Beschwerde; Ärzte; Statistische; Kontrolle; Patienten; ANOVA-Methode; Beschwerdeführer; Leistungen; GEBHARD; EUGSTER; Kantonale; Varianzanalyse; Ärztinnen; Morbidität; Punkte; Schweiz; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Urteil; Vertrag; Transparent; Sicherheit; Gesetzgeber; Bundesrat; Wirtschaftlich

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGELeitsatzSchlagwörter
C-2079/2016Tarife des Gesundheitsfachpersonals (ausser Ärzte)Tarif; Leistung; Beschwerde; Taxpunktwert; Bundes; Urteil; Vorinstanz; Leistungs; Beschwerdeführerin; Bundesverwaltungsgericht; Kanton; Beschwerdeführerinnen; Leistungen; Verfahren; Spital; Physiotherapie; Kantons; Ambulante; Spitäler; Beschluss; Preis; Medikamente; Recht; Partei; Daten; Medikamenten; Leistungserbringer; Tarifsuisse; Verfahrens; Beilage
C-1918/2016Tarife des Gesundheitsfachpersonals (ausser Ärzte)Tarif; Taxpunktwert; Bundes; Beschwerde; Leistung; Vorinstanz; Bundesrat; Kranken; Leistungs; Kanton; Physiotherapie; Urteil; Entscheid; Recht; Leistungen; Partei; Tarifs; Tarifstruktur; Preis; Beschwerdeführerinnen; Spital; Akten; Festsetzung; Tarifvertrag; Bundesverwaltungsgericht; Spitäler; Vertrag; Verfahren; Preisüberwachung; Ambulante
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