Art. 52 KVG vom 2023
Art. 52
Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände
1 Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 Absatz 1 und 43 Absatz 6:
- a.
- erlässt das EDI:
- 1.
- eine Liste der Analysen mit Tarif,
- 2.
- eine Liste der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif; dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers
oder der Apothekerin, - 3.156
- Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1 und 2 verwendet werden;
- b.
- erstellt das BAG eine Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste). Diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren preisgünstigeren Generika zu enthalten.
2 Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG157) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach Artikel 14ter Absatz 5 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959158 über die Invalidenversicherung zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen.159
3 Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittel und Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergütungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Das EDI bezeichnet die im Praxislaboratorium des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach den Artikeln 46 und 48 festgesetzt werden kann.160 Es kann zudem die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände nach Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 bezeichnen, für die ein Tarif nach Artikel 46 vereinbart werden kann.161
156 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 345; BBl 2020 4825). Siehe auch die UeB Änd. 18.12.2020 am Schluss dieses Textes.
157 SR 830.1
158 SR 831.20
159 Fassung gemäss Anhang Ziff. 4 des BG vom 19. Juni 2020 (Weiterentwicklung der IV), in Kraft seit 1. Jan. 2022 (AS 2021 705; BBl 2017 2535).
160 Fassung des zweiten Satzes gemäss Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 345; BBl 2020 4825).
161 Dritter Satz eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Dez. 2020 (Vergütung des Pflegematerials), in Kraft seit 1. Okt. 2021 (AS 2021 345; BBl 2020 4825).
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Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):
| Kanton | Fallnummer | Leitsatz/Stichwort | Schlagwörter |
| SG | KV 2019/6 | Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Pflicht der Beschwerdegegnerin zur Kostenübernahme des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Otezla bejaht, da der Beschwerdeführer entsprechend der Limitierung an einer schweren Plaque- Psoriasis leidet (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 6. September 2019, KV 2019/6). | Schwere; Beschwerde; Psoriasis; KV-act; Schweren; Beschwerdeführer; Mittelschwer; Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Beschwerdegegnerin; Otezla; Behandlung; Plaque; Mittelschwere; Vertrauens; Limitierung; Schwerer; Erkrankung; Atupri; Ausprägung; Wirtschaftlichkeit; Therapie; Plaque-Psoriasis; Medikament; Partei; Vertrauensärzte; Obligatorisch; Plaques; Mittelschweren |
| SG | KSCHG 2014/1 | Entscheid Art. 25 Abs. 2 lit. b, Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV. Leistungspflicht für die Kosten des auf der Spezialitätenliste enthaltenen Arzneimittels Myozyme© bei späterer Verlaufsform von Morbus Pompe aus obligatorischer Krankenversicherung bejaht. Vorbehalte in der Kostengutsprache des Krankenversicherers, die über die Anforderungen der Spezialitätenliste hinausgehen, sind unrechtmässig. (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. August 2015, KSCHG 2014/1).Bestätigt durch Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2015.Entscheid vom 25. August 2015BesetzungPräsident Joachim Huber, Schiedsrichterinnen Daniela Ittensohnund Traudi Reimann-Forstner, Schiedsrichter Josef Hoppler undJürg Zwahlen; Gerichtsschreiber Philipp GeertsenGeschäftsnr.KSCHG 2014/1ParteienKantonsspital St. Gallen, Rorschacher Strasse 95, 9007 St. Gallen,Klägerin,vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Felix Ludwig und Rechtsanwalt Dominik Sennhauser, MLaw, ME Advocat AG, Poststrasse 1,9100 Herisau,gegenKPT Krankenkasse AG, Tellstrasse 18, Postfach 8624, | Spezialitäten; Spezialitätenliste; Arzneimittel; Myozyme©; Betrag; Behandlung; Klagten; Preis; Krankenversicherung; Gericht; Wirtschaftlichkeit; Beklagten; Limitierung; Rechnung; Leistung; Wirksamkeit; Arzneimittels; Therapeutische; Medikament; Verordnung; Liste; Recht; Kostengutsprache; Obligatorisch; Therapie; Vorstehende; Therapeutischen; Limitierungen; Späte |
| BGE | Regeste | Schlagwörter |
| 147 V 194 (9C_537/2020) | Regeste Art. 32, 43 Abs. 6 und Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG ; Art. 65b Abs. 1, 2 lit. b, Abs. 4 bis und 5 KVV; Art. 34f Abs. 1 KLV ; Vergleichsgruppenbildung im Zuge des therapeutischen Quervergleichs (TQV). Bei der Durchführung des TQV ist die Wirtschaftlichkeit eines Arzneimittels gemäss Art. 65b Abs. 2 lit. b KVV auf Grund "des Vergleichs mit anderen Arzneimitteln" zu beurteilen. Laut Art. 65b Abs. 4 bis KVV und Art. 34f Abs. 1 KLV wird der Kreis der für den TQV heranzuziehenden Arzneimittel auf solche festgelegt, "die zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden". Die Neufassung der entsprechenden Bestimmungen auf 1. März 2017 - bislang wurde die Wirksamkeit im Verhältnis zu anderen Arzneimitteln "gleicher Indikation" oder "ähnlicher Wirkungsweise" überprüft - ändert nichts an den nach der bisherigen Rechtsprechung zur Durchführung des TQV geltenden Grundsätzen (E. 5). Die Vorgehensweise des BAG, das zur Diskussion stehende Medikament anlässlich des TQV nur mit einem einzigen - hinsichtlich Indikation und Wirkstoff deckungsgleichen und damit zur Behandlung derselben Krankheit dienenden - Referenzprodukt zu vergleichen, ist im Rahmen des dem Bundesamt zustehenden Ermessens nicht zu beanstanden (E. 6.1-6.4). | Arzneimittel; Indikation; Vergleich; Vergleichs; Ermessen; Wirtschaftlichkeit; Wirkungsweise; Arzneimitteln; Behandlung; Überprüfung; Hinweis; Beschwerde; Fassung; Ermessens; Vergleichsgruppe; Urteil; Wirksamkeit; Respektive; Krankheit; Arzneimittels; Verhältnis; Vergleichsgruppenbildung; Hinsichtlich; Stehende; Entscheid; Vergleichbar; Präparat; Bezug; Auswahl; Kriterien |
| 146 V 253 (9C_815/2019) | Regeste Art. 25, 27 und 52 Abs. 2 KVG ; Art. 33 und 35 KVV ; Art. 5 KLV ; therapeutische Massnahmen im Zusammenhang mit Geburtsgebrechen. Es besteht kein Anspruch darauf, dass die Kosten einer Hippotherapie, welche der an angeborenen cerebralen Lähmungen leidenden Versicherten als medizinische Massnahme durch die Invalidenversicherung vergütet worden sind, nach dem vollendeten 20. Altersjahr von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden. Diese ist grundsätzlich nur im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung leistungspflichtig, wozu im Falle physiotherapeutischer Vorkehren auf dem Pferd lediglich solche bei multipler Sklerose gehören. Auch stellt die Hippotherapie keine therapeutische Massnahme im Sinne der Ausnahmebestimmung von Art. 52 Abs. 2 KVG (in Verbindung mit Art. 35 KVV ) dar, wonach für Geburtsgebrechen die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden therapeutischen Massnahmen in die Erlasse und Listen nach Abs. 1 ("Analysen und Arzneimittel, Mittel und Gegenstände") aufgenommen werden (E. 2-4). | Geburt; Geburtsgebrechen; Therapeutische; Massnahme; Invaliden; Massnahmen; Kranken; Therapeutischen; Invalidenversicherung; Leistungen; Beschwerde; Hippotherapie; Urteil; Behandlung; Altersjahr; übernehme; Analysen; Listen; Hippotherapie-K; Krankenversicherung; Verbindung; Physiotherapie; Rechtsprechung; übernehmen; Medizinisch; Übernahme; Obligatorisch |
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