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Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 43 KVG vom 2020

Art. 43 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) drucken

Art. 43 Grundsatz

1 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.

2 Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann namentlich:

a.
auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
b.
für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
c.
pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
d.
zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahmsweise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36-40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der notwendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus—, Weiter- oder Fortbildung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).

3 Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patientenpauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Versichertenpauschale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv aufgrund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Bedürfnisse festgesetzt werden (prospektives Globalbudget).

4 Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.

5 Einzelleistungstarife müssen auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.

5bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.1

6 Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine qualitativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.

7 Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.


1 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393).


Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2020 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 43 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SZZK2 2016 60Forderung (EGV-SZ 2017 A 3.1)Entscheid; Recht; Kanton; Rettung; Rechtlich; Beschwerde; Partei; Begründung; Vorinstanz; Kantons; Privatrecht; Patient; Schlichtungsbehörde; Rettungsdienst; Leistungserbringer; Galgenen; Forderung; Beklagten; Patienten; Kantonsgericht; Antrag; Vergütung; Gericht; Kranken; Betreibung; Boschung; Angefochtene; Vermittler; Vi-act
SOVSBES.2017.273Krankenversicherung KVGBeschwerde; Beschwerdeführerin; Genetische; Untersuch; Untersuchung; Analyse; Diagnose; Krankheit; KA-Nr; Behandlung; Symptom; Chromosomale; Erkrankung; Therapeutisch; Wahrscheinlichkeit; Therapeutische; Analysen; Genetischen; Array; Patienten; Leistung; Beschwerdegegnerin; Diagnostisch; Konsequenz; Ergebe; Recht; Klinisch; Microarray; Symptome
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Anwendung im Verwaltungsgericht

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SGKV 2017/5Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Art. 43 KVG. Der behandelnde Arzt ist mangels qualitativer Dignität nicht zur Verrechnung der geltend gemachten Tarifpositionen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigt. Selbst wenn eine Berechtigung bestünde, wäre die Beschwerdegegnerin aufgrund nicht nachgewiesener Wirksamkeit der Dynasom-Therapie nicht leistungspflichtig. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, KV 2017/5). Therapie; KV-act; Beschwerde; Leistung; Dynasom-Therapie; Sanitas; Tarif; Behandlung; Wirksamkeit; Dignität; Beschwerdegegnerin; Obligatorische; Krankenpflege; Therapie; Leistungen; Obligatorischen; Krankenpflegeversicherung; Beschwerdeführer; Position; Tarifposition; Pflicht; Rechnung; TARMED; Tarifpositionen; Wissenschaftlich; Schmerztherapie; Pflichtleistung; EUGSTER; Glavas
SGKV 2015/6Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG, Art.32 Abs. 2 KVG; Art. 13d KLV; Post.-Nr. 2018.05 Analysenliste: Reihen-Hybridisierung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2016, KV 2015/6).Entscheid vom 31. August 2016 Beschwerde; Reihen-Hybridisierung; Genetisch; Analyse; Leistung; Untersuchung; Beschwerdegegnerin; Krankheit; Genetische; Beschwerdeführerin; Medizinisch; Amniozentese; Krankenpflegeversicherung; Krankenversicherung; Pflichtleistung; Obligatorische; Prof; Analysen; Obligatorischen; Einsprache; Diagnose; EUGSTER; Medizinische; Diagnostische; Massnahmen; Behandlung; Vorliegen; Durchgeführt; Swica
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Anwendung im Bundesgericht

BGERegesteSchlagwörter
147 V 450 (9C_625/2020)
Regeste
Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG ; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4).
Pflege; Beschwerde; Pflegeminute; Wirtschaftlichkeit; Leistung; Beschwerdeführer; Luzern; Betreuung; Pflegeminuten; Kanton; Vorinstanz; Schlüssel; Tarif; Stadt; Betreuungs; KLV-Schlüssel; Vollkosten; Recht; Pflegeheim; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Person; Restfinanzierung; Wirtschaftlich; Höhere; Pflegeminutentarif; Kantonale; Bundes; Pflegeleistungen; Personal; Recht
147 V 464 (9C_710/2020)
Regeste
Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG ; Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis sowie Art. 65d Abs. 1 KVV ; Art. 34f KLV ; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme eines Medikaments in die Spezialitätenliste; Gammeneinteilung. Rechtsprechungsgemäss besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe im Rahmen des für die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vorzunehmenden therapeutischen Quervergleichs (TQV) auf der Basis sämtlicher der sich grundsätzlich eignenden (d.h. vergleichbaren) (Konkurrenz-)Präparate zu bilden. Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern das Bundesamt für Gesundheit seinen in diesem Bereich zustehenden weiten Ermessensspielraum überschritten haben sollte, indem es Referenzmedikamente berücksichtigte, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Arzneimittel angehören und damit in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (E. 5.3).
Gamme; Arzneimittel; Beschwerde; Vergleich; Gammen; Retard; Medikament; Präparat; Präparate; Überprüfung; OralRetard; Wirtschaftlichkeit; Galenische; Vergleichsgruppe; Urteil; Beschwerdegegner; Ermessen; Arzneimitteln; Therapeutisch; Aufnahmebedingungen; Beschwerdeführerin; Sind; Gammeneinteilung; Formen; Medikamente; Arzneimittels; Sollte; Galenischen; Vergleichbar; Zulassung

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGELeitsatzSchlagwörter
C-642/2018SpezialitätenlisteArzneimittel; Wirkstoff; Vorinstanz; Beschwerde; Vergleich; Schwerdeführerin; Beschwerdeführerin; Angabe; Wirkstoffklasse; [Angaben; Wirkstoffgruppe; Gruppe; Überprüfung; Preis; Behandlung; Ermessen; Verfügung; Spezialitätenliste; Zulassung; Rechtsprechung; Bundes; Wirkstoffklasse]; Aufgr; Indikation; Aufnahmebedingungen; Arzneimitteln; Vergleichsarzneimittel; Urteil; Wirksamkeit; Bundesverwaltungsgericht
C-415/2020SpezialitätenlisteArzneimittel; Beschwerde; Limitierung; Mäss; Guideline; Wirksamkeit; Zulassung; Vorinstanz; Spezialitäten; Beschwerdeführerin; Spezialitätenliste; Zweckmässigkeit; Dikation; -Guideline; Patienten; Behandlung; Fachinformation; Therapie; Preis; Indikation; Lasse; BVGer; Swissmedic; Verfügung; Beurteilung; Zulassungsinhaberin; Leitlinie; Studie; Verfahren
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