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Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Art. 43 KVG vom 2023

Art. 43 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) drucken

Art. 43

Grundsatz

1 Die Leistungserbringer erstellen ihre Rechnungen nach Tarifen oder Preisen.

2 Der Tarif ist eine Grundlage für die Berechnung der Vergütung; er kann nament­lich:

a.
auf den benötigten Zeitaufwand abstellen (Zeittarif);
b.
für die einzelnen Leistungen Taxpunkte festlegen und den Taxpunktwert bestimmen (Einzelleistungstarif);
c.
pauschale Vergütungen vorsehen (Pauschaltarif);
d.
zur Sicherung der Qualität die Vergütung bestimmter Leistungen ausnahms­weise von Bedingungen abhängig machen, welche über die Voraussetzungen nach den Artikeln 36–40 hinausgehen, wie namentlich vom Vorliegen der not­wendigen Infrastruktur und der notwendigen Aus, Weiter- oder Fortbil­dung eines Leistungserbringers (Tarifausschluss).

3 Der Pauschaltarif kann sich auf die Behandlung je Patient oder Patientin (Patien­ten­pauschale) oder auf die Versorgung je Versichertengruppe (Ver­sicher­ten­pau­schale) beziehen. Versichertenpauschalen können prospektiv auf­grund der in der Vergangenheit erbrachten Leistungen und der zu erwartenden Be­dürfnisse fest­gesetzt werden (prospektives Globalbudget).

4 Tarife und Preise werden in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungs­erbringern (Tarifvertrag) vereinbart oder in den vom Gesetz bestimmten Fällen von der zuständigen Behörde festgesetzt. Dabei ist auf eine betriebswirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu achten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind vor dem Abschluss die Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten auf kantonaler oder auf Bundesebene vertreten.

4bis Die Tarife und Preise orientieren sich an der Entschädigung jener Leistungs­erbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen.136

5 Einzelleistungstarife sowie auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife müssen je auf einer einzigen gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen.137 Können sich die Tarifpartner nicht einigen, so legt der Bundesrat diese Tarifstruktur fest.

5bis Der Bundesrat kann Anpassungen an der Tarifstruktur vornehmen, wenn sie sich als nicht mehr sachgerecht erweist und sich die Parteien nicht auf eine Revision einigen können.138

5ter Gibt es in einem Bereich eine vom Bundesrat genehmigte oder festgelegte Tarifstruktur für auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife, so muss diese von allen Leistungserbringern für die entsprechenden Behandlungen angewandt werden.139

5quater Die Tarifpartner können für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Absatz 5 gehen vor.140

6 Die Vertragspartner und die zuständigen Behörden achten darauf, dass eine quali­tativ hoch stehende und zweckmässige gesundheitliche Versorgung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird.

7 Der Bundesrat kann Grundsätze für eine wirtschaftliche Bemessung und eine sach­gerechte Struktur sowie für die Anpassung der Tarife aufstellen. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

136 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 21. Juni 2019 (Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit), in Kraft seit 1. April 2021 (AS 2021 151; BBl 2016 257).

137 Fassung gemäss Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071).

138 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 23. Dez. 2011, in Kraft seit 1. Jan. 2013 (AS 2012 4085; BBl 2011 7385 7393).

139 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071).

140 Eingefügt durch Ziff. I des BG vom 18. Juni 2021 (Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1a), in Kraft seit 1. Jan. 2023 (AS 2021 837; 2022 808; BBl 2019 6071).


Dieser Gesetzesartikel ist im Jahr 2023 (prüfen Sie auf Aktualität) in Kraft getreten. Es besteht kein Anspruch auf Aktualität und Vollständigkeit/Richtigkeit. Wir verweisen Sie dazu auf www.admin.ch.

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Art. 43 Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) - Anwendung bei den Gerichten

Anwendung im Kantonsgericht

Dieser Gesetzesartikel wurde bei folgenden kantonalen Gerichtsentscheiden referenziert/angewendet (nicht abschliessend):

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SZZK2 2016 60Forderung (EGV-SZ 2017 A 3.1)Entscheid; Recht; Kanton; Rettung; Rechtlich; Beschwerde; Partei; Begründung; Vorinstanz; Kantons; Privatrecht; Patient; Schlichtungsbehörde; Rettungsdienst; Leistungserbringer; Galgenen; Forderung; Beklagten; Patienten; Kantonsgericht; Antrag; Vergütung; Gericht; Kranken; Betreibung; Boschung; Angefochtene; Vermittler; Vi-act
SOVSBES.2017.273Krankenversicherung KVGBeschwerde; Beschwerdeführerin; Genetische; Untersuch; Untersuchung; Analyse; Diagnose; Krankheit; KA-Nr; Behandlung; Symptom; Chromosomale; Erkrankung; Therapeutisch; Wahrscheinlichkeit; Therapeutische; Analysen; Genetischen; Array; Patienten; Leistung; Beschwerdegegnerin; Diagnostisch; Konsequenz; Ergebe; Recht; Klinisch; Microarray; Symptome
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Anwendung im Verwaltungsgericht

KantonFallnummerLeitsatz/StichwortSchlagwörter
SGKV 2017/5Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG. Art. 32 Abs. 1 KVG. Art. 43 KVG. Der behandelnde Arzt ist mangels qualitativer Dignität nicht zur Verrechnung der geltend gemachten Tarifpositionen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung berechtigt. Selbst wenn eine Berechtigung bestünde, wäre die Beschwerdegegnerin aufgrund nicht nachgewiesener Wirksamkeit der Dynasom-Therapie nicht leistungspflichtig. Abweisung der Beschwerde (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 18. Dezember 2018, KV 2017/5). Therapie; KV-act; Beschwerde; Leistung; Dynasom-Therapie; Sanitas; Tarif; Behandlung; Wirksamkeit; Dignität; Beschwerdegegnerin; Obligatorische; Krankenpflege; Therapie; Leistungen; Obligatorischen; Krankenpflegeversicherung; Beschwerdeführer; Position; Tarifposition; Pflicht; Rechnung; TARMED; Tarifpositionen; Wissenschaftlich; Schmerztherapie; Pflichtleistung; EUGSTER; Glavas
SGKV 2015/6Entscheid Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 26 KVG, Art. 29 Abs. 2 lit. a KVG, Art.32 Abs. 2 KVG; Art. 13d KLV; Post.-Nr. 2018.05 Analysenliste: Reihen-Hybridisierung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 31. August 2016, KV 2015/6).Entscheid vom 31. August 2016 Beschwerde; Reihen-Hybridisierung; Genetisch; Analyse; Leistung; Untersuchung; Beschwerdegegnerin; Krankheit; Genetische; Beschwerdeführerin; Medizinisch; Amniozentese; Krankenpflegeversicherung; Krankenversicherung; Pflichtleistung; Obligatorische; Prof; Analysen; Obligatorischen; Einsprache; Diagnose; EUGSTER; Medizinische; Diagnostische; Massnahmen; Behandlung; Vorliegen; Durchgeführt; Swica
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Anwendung im Bundesgericht

BGERegesteSchlagwörter
147 V 450 (9C_625/2020)
Regeste
Art. 25a Abs. 5, Art. 32 Abs. 1 KVG ; Restfinanzierung von Pflegekosten; Wirtschaftlichkeit. Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG verschafft einem Leistungserbringer keinen unbeschränkten Anspruch auf Entschädigung seiner Vollkosten. Er schreibt den Kantonen nur die Deckung der Kosten einer wirtschaftlichen Leistungserbringung im Sinne einer Restfinanzierung vor. In deren Ausgestaltung (inkl. der konkreten Modalitäten der Wirtschaftlichkeitsprüfung) sind sie grundsätzlich frei (E. 4).
Pflege; Beschwerde; Pflegeminute; Wirtschaftlichkeit; Leistung; Beschwerdeführer; Luzern; Betreuung; Pflegeminuten; Kanton; Vorinstanz; Schlüssel; Tarif; Stadt; Betreuungs; KLV-Schlüssel; Vollkosten; Recht; Pflegeheim; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Person; Restfinanzierung; Wirtschaftlich; Höhere; Pflegeminutentarif; Kantonale; Bundes; Pflegeleistungen; Personal; Recht
147 V 464 (9C_710/2020)
Regeste
Art. 32 Abs. 1 und Art. 43 Abs. 6 KVG ; Art. 65b Abs. 2 lit. b und Abs. 4 bis sowie Art. 65d Abs. 1 KVV ; Art. 34f KLV ; dreijährliche Überprüfung der Bedingungen für die Aufnahme eines Medikaments in die Spezialitätenliste; Gammeneinteilung. Rechtsprechungsgemäss besteht keine Pflicht, die Vergleichsgruppe im Rahmen des für die Wirtschaftlichkeitsbeurteilung vorzunehmenden therapeutischen Quervergleichs (TQV) auf der Basis sämtlicher der sich grundsätzlich eignenden (d.h. vergleichbaren) (Konkurrenz-)Präparate zu bilden. Es ist daher nicht ersichtlich, inwiefern das Bundesamt für Gesundheit seinen in diesem Bereich zustehenden weiten Ermessensspielraum überschritten haben sollte, indem es Referenzmedikamente berücksichtigte, die derselben galenischen Form wie das zu vergleichende Arzneimittel angehören und damit in der Gammeneinteilung der gleichen Gamme zuzuordnen sind (E. 5.3).
Gamme; Arzneimittel; Beschwerde; Vergleich; Gammen; Retard; Medikament; Präparat; Präparate; Überprüfung; OralRetard; Wirtschaftlichkeit; Galenische; Vergleichsgruppe; Urteil; Beschwerdegegner; Ermessen; Arzneimitteln; Therapeutisch; Aufnahmebedingungen; Beschwerdeführerin; Sind; Gammeneinteilung; Formen; Medikamente; Arzneimittels; Sollte; Galenischen; Vergleichbar; Zulassung

Anwendung im Bundesverwaltungsgericht

BVGELeitsatzSchlagwörter
C-642/2018SpezialitätenlisteArzneimittel; Wirkstoff; Vorinstanz; Beschwerde; Vergleich; Schwerdeführerin; Beschwerdeführerin; Angabe; Wirkstoffklasse; [Angaben; Wirkstoffgruppe; Gruppe; Überprüfung; Preis; Behandlung; Ermessen; Verfügung; Spezialitätenliste; Zulassung; Rechtsprechung; Bundes; Wirkstoffklasse]; Aufgr; Indikation; Aufnahmebedingungen; Arzneimitteln; Vergleichsarzneimittel; Urteil; Wirksamkeit; Bundesverwaltungsgericht
C-415/2020SpezialitätenlisteArzneimittel; Beschwerde; Limitierung; Mäss; Guideline; Wirksamkeit; Zulassung; Vorinstanz; Spezialitäten; Beschwerdeführerin; Spezialitätenliste; Zweckmässigkeit; Dikation; -Guideline; Patienten; Behandlung; Fachinformation; Therapie; Preis; Indikation; Lasse; BVGer; Swissmedic; Verfügung; Beurteilung; Zulassungsinhaberin; Leitlinie; Studie; Verfahren
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