Urteil Kantonsgericht (VD)

COUR DES ASSURANCES SOCIALES

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Arr?t du 25 mars 2020

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Composition : Mme DURUSSEL, juge unique

Greffier : M. Favez

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Cause pendante entre :

et

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Art. 29 al. 1 Cst. ; art. 56 LPGA.

E n fa i t :

A. X.__ (ci-apr?s : lassur? ou le recourant) est assur? pour lassurance obligatoire de soins en cas de maladie aupr?s de T.__ (ci-apr?s : la caisse-maladie ou lintim?e).

Le 30 juin 2019, lassur? a sollicit? aupr?s du service du müdecin-conseil de la caisse une garantie de prise en charge des coùts dun vaccin contre l?h?patite A et l?h?patite B (vaccin HAVRIX? ou TWINRIX?), le choix final du vaccin restant ? arr?ter en fonction des couvertures vaccinales existantes. A lappui de cette demande, il a expos? entretenir des relations sexuelles avec dautres hommes.

Le 4 juillet 2019, la caisse-maladie a inform? son assur? que ce type de requ?te devait ?maner dun müdecin. Elle lui a demand de faire le n?cessaire.

Le 9 juillet 2019, lassur? a contest? la prise de position de sa caisse-maladie. Il a soutenu quaucune disposition l?gale ne pr?voyait une obligation de prescription m?dicale pour les garanties de prise en charge. Il a requis de sa caisse-maladie une dcision de prise en charge de la vaccination demande, respectivement une dcision statuant sur l?irrecevabilit? de sa demande du 30 juin 2019.

Le 16 juillet 2019, la caisse-maladie a accus r?ception du pr?cdent courrier. Elle a indiqu? ? son assur? quelle ?tait dispos?e ? r?examiner sa demande, le pr?venant toutefois que les ?claircissements n?cessiteraient un certain temps.

Faisant suite ? un t?l?phone de son assur? le 3 septembre 2019, la caisse maladie lui a confirm? le 5 septembre 2019 que sa demande ?tait toujours en traitement aupr?s de son müdecin-conseil.

Le 12 septembre 2019, la caisse-maladie a inform? son assur? que les conditions de prise en charge des vaccins contre l?h?patite A et l?h?patite B seraient examines par son müdecin-conseil ds l?obtention dun rapport m?dical dtaill? ?manant du müdecin-traitant.

Par courrier lectronique du 18 septembre 2019, lassur? a r?it?r? ses arguments, se plaignant du dlai de traitement de sa demande et du fait que sa caisse-maladie navait pas pr?cis? quels ?l?ments m?dicaux compl?mentaires devaient ätre fournis.

Le 3 octobre 2019, la caisse-maladie a accus r?ception du pr?cdent courrier lectronique, indiquant que les ?claircissements ? entreprendre pouvaient toutefois prendre un certain temps.

B. Par acte du 29 novembre 2019, X.__ a saisi la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal dun recours tendant au constat dun retard injustifi? ? statuer et ? ce qu?un dlai soit imparti ? T.__ pour rendre une dcision ou pour indiquer quelles autres mesures dinstruction ?taient n?cessaires. En substance, le recourant dplore navoir reu aucune r?ponse probante de lintim?e ? ses diff?rents courriers et courriers lectroniques, lesquels portaient sur la prise en charge dune vaccination du fait de lappartenance ? un groupe ? risque ne n?cessitant pas de dlais de r?ponse aussi longs. Il reproche aussi ? lintim?e l?exigence dun rapport m?dical, mesure impropre selon lui ? apporter un quelconque ?clairage quant ? son orientation sexuelle, et de ne pas avoir mis en ?uvre des mesures dinstruction ou formul? de question compl?mentaire.

Le 13 dcembre 2019, le recourant a ?crit ? lintim?e, linformant de r?sultats de laboratoire (immunit? ? l?h?patite B). Il a pr?cis? sa demande, ne requ?rant plus que la vaccination contre l?h?patite A.

Dans sa r?ponse du 8 janvier 2020, lintim?e conclut au rejet du recours. En substance, elle retient quaucun retard ou refus de statuer ne peut lui ätre reproch?. Elle admet que le recourant fait partie dun groupe ? risque. Elle expose que son müdecin-conseil a besoin, avant de pouvoir se prononcer sur la prise en charge, dobtenir une indication m?dicale sur le vaccin propos? et le sch?ma vaccinal choisi. Cette exigence rel?ve, dapr?s lintim?e, de lart. 26 LAMal (loi f?drale du 18 mars 1994 sur lassurance-maladie ; RS 832.10), auquel renvoyait lart. 12 OPAS (ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations de lassurance obligatoire des soins en cas de maladie ; RS 832.112.31). Lintim?e indique qu?une fois les renseignements n?cessaires transmis par le müdecin traitant de lassur?, elle soumettrait le cas ? son müdecin-conseil et rendrait une dcision relative ? la prise en charge ou non du vaccin indiqu?. Pour lintim?e, il n?y a pas de retard ? statuer, faute de respect de l?obligation de collaborer par le recourant.

Aux termes de sa r?plique du 27 janvier 2020, le recourant persiste dans ses pr?cdents motifs et conclusions. Il pr?cise que la question relative au choix du vaccin et du sch?ma vaccinal est dnu?e de toute pertinence ds lors que, selon la liste des sp?cialit?s et le plan de vaccination, il n?existe qu?un seul vaccin contre l?h?patite A et qu?un seul sch?ma vaccinal pour la prophylaxie de cette maladie.

Dupliquant le 6 f?vrier 2020, lintim?e confirme ses motifs et conclusions.

E n d r o i t :

1. a) La LPGA (loi f?drale du 6 octobre 2000 sur la partie g?n?rale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf drogation expresse, applicable en mati?re dassurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal). Les dcisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l?opposition nest pas ouverte peuvent faire l?objet dun recours aupr?s du tribunal des assurances comp?tent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA). Un recours peut aussi ätre form? lorsque lassureur, malgr? la demande de lint?ress?, ne rend pas de dcision ou de dcision sur opposition (art. 56 al. 2 LPGA). Le recours doit alors ätre interjet? devant le tribunal qui serait comp?tent pour statuer sur un recours contre la dcision attendue (ATF 130 V 90).

b) En lesp?ce, le recours pour dni de justice a ?t? interjet? aupr?s du tribunal comp?tent (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et selon les formalit?s pr?vues par la loi (art. 61 let. b LPGA), de sorte qu?il est recevable.

c) Vu la valeur litigieuse inf?rieure ? 30'000 fr., la cause est de la comp?tence du juge unique (art. 94 al. 1 let. a LPA-VD).

2. Le litige porte sur la question de savoir si lintim?e a tard ? rendre une dcision relative ? la demande de prise en charge du traitement dpos?e le 30 juin 2019.

3. a) M?me lorsqu?il invoque un dni de justice formel, le recourant doit ätre en mesure de faire valoir un int?r?t actuel et pratique ? ladmission de son recours (ATF 131 I 153 consid. 1.2). Un int?r?t purement th?orique est insuffisant. Sous r?serve dexceptions, ds le moment où lautorit? qui y est tenue a statu?, un tel recours devient irrecevable ou, s?il a dj? ?t? form?, sans objet faute dun int?r?t juridique actuel (ATF 125 V 373 consid. 1 ; TF 9C_414/2012 du 12 novembre 2012 consid. 1.1).

b) La procédure de recours pour dni de justice ou retard injustifi? ? statuer a pour objet de dterminer s?il y a ou non violation de l?obligation de statuer dans un dlai raisonnable. Si le tribunal constate une telle violation, il doit renvoyer la cause ? ladministration avec pour consigne dentreprendre ou de poursuivre immédiatement linstruction, ou encore de statuer sans dlai. Le tribunal na en revanche pas ? se saisir de l?objet de la demande pr?sent?e ? ladministration ni dautres conclusions mat?rielles du recourant (TF 9C_366/2016 du 11 aoùt 2016 consid. 3 ; TF 8C_336/2012 du 13 aoùt 2012 consid. 3).

c) Lart. 29 al. 1 Cst. (Constitution f?drale de la Conf?dration suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) dispose que toute personne a droit, dans une procédure judiciaire ou administrative, ? ce que sa cause soit trait?e ?quitablement et jug?e dans un dlai raisonnable. A linstar de lart. 6 par. 1 CEDH (Convention europäische du 4 novembre 1950 de sauvegarde des droits de l?homme et des libert?s fondamentales ; RS 0.101) ? qui n?offre, ? cet ?gard, pas une protection plus ?tendue ? cette disposition consacre le principe de la c?l?rit? en ce quelle prohibe le retard injustifi? ? statuer. Lautorit? viole cette garantie constitutionnelle lorsquelle ne rend pas la dcision qu?il lui incombe de prendre dans un dlai que la nature de laffaire, ainsi que toutes les autres circonstances, font apparaätre comme raisonnable (ATF 131 V 407 consid. 1.1 ; 130 I 312 consid. 5.1 ; TF 9C_140/2015 du 26 mai 2015 consid. 4).

Entre autres crit?res sont notamment dterminants le degr? de complexit? de laffaire, l?enjeu que rev?t le litige pour lint?ress? ainsi que le comportement de ce dernier et celui des autorit?s comp?tentes. A cet ?gard, il appartient ? ladministr? dentreprendre ce qui est en son pouvoir pour que lautorit? fasse diligence, que ce soit en linvitant ? acc?l?rer la procédure ou en recourant, le cas ?chant, pour retard injustifi?. On ne saurait par ailleurs reprocher ? une autorit? quelques temps morts ; ceux-ci sont in?vitables dans une procédure. Une organisation dficiente ou une surcharge structurelle ne peuvent cependant justifier la lenteur excessive dune procédure (ATF 130 I 312 consid. 5.2 ; TF 9C_448/2014 du 4 septembre 2014 consid. 4.1).

d) La procédure dans le domaine des assurances sociales est r?gie par le principe inquisitoire (art. 43 al. 1 LPGA), selon lequel les faits dterminants pour la solution du litige doivent ätre constat?s doffice par lassureur, qui prend les mesures dinstruction n?cessaires et recueille les renseignements dont il a besoin avec la collaboration des parties. Il administre les preuves n?cessaires et les appr?cie librement (art. 61 let. c LPGA). En principe, lassur? ne supporte ni le fardeau de lall?gation ni celui de ladministration des preuves (TF 9C_91/2017 du 8 septembre 2017 consid. 3.1). Le devoir dinstruction s??tend jusqu?? ce que les faits n?cessaires ? l?examen des pr?tentions en cause soient suffisamment ?lucids (TF 8C_398/2018 du 5 dcembre 2018 consid. 3.1 ; 9C_237/2013 du 22 mai 2013 consid. 4.1 ; 8C_364/2007 du 19 novembre 2007 consid. 3.2). Cette maxime doit cependant ätre relativis?e par son corollaire, soit le devoir de collaborer des parties, lequel comprend l?obligation dapporter, dans la mesure où cela est raisonnablement exigible, les preuves commandes par la nature du litige et des faits invoqu?s. Si le principe inquisitoire dispense les parties de l?obligation de prouver, il ne les lib?re pas du fardeau de la preuve, dans la mesure où, en cas dabsence de preuve, cest ? la partie qui voulait en dduire un droit den supporter les cons?quences (TF 9C_91/2017 du 8 septembre 2017 consid. 3.1). Selon lart. 43 al. 3 LPGA, lassureur qui se heurte ? un refus inexcusable de renseigner ou de collaborer peut soit se prononcer en l?État du dossier, soit clore linstruction et dcider de ne pas entrer en mati?re sur la demande de prestations. A cet effet, il doit avoir adress? ? lint?ress? une mise en demeure ?crite les avertissant des cons?quences juridiques et leur impartissant un dlai de r?flexion convenable.

4. a) Sous le titre marginal ? mesures de pr?vention ?, lart. 26 LAMal dispose que lassurance obligatoire des soins prend en charge les coùts de certains examens destin?s ? dtecter ? temps les maladies ainsi que des mesures pr?ventives en faveur dassur?s particuli?rement menac?s. Ces examens ou mesures pr?ventives sont effectu?s ou prescrits par un müdecin. Selon lart. 33 al. 2 LAMal, il appartient au Conseil f?dral de dsigner en dtail, notamment, les prestations pr?vues ? lart. 26 LAMal.

A lart. 33 let. d OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur lassurance-maladie ; RS 832.102), le Conseil f?dral, comme le permet lart. 33 al. 5 LAMal, a dl?gu? ? son tour cette comp?tence au Dpartement f?dral de lint?rieur (DFI). Faisant usage de cette sous-dl?gation, le DFI a ?dict? l?OPAS. Les art. 12 ? 12e OPAS, qui en constituent le chapitre 3 intitul? ? mesures de pr?vention ?, renferment une liste positive des mesures m?dicales de pr?vention prises en charge par lassurance obligatoire des soins (TFA K 92/04 du 28 octobre 2004 consid. 2.2).

Aux termes de lart. 12a OPAS, lassurance obligatoire de soins en cas de maladie prend notamment en charge les coùts de la vaccination contre l?h?patite B selon le plan de vaccination 2019 (let. d) et ceux de la vaccination contre l?h?patite A selon le plan de vaccination 2019 pour les hommes ayant des relations sexuelles avec dautres hommes en dehors dune relation stable (let. l).

5. a) Le recours tend ? la constatation de l?existence dun retard injustifi? ? statuer sur la demande de prise en charge formul?e par le recourant et ? ce qu?un dlai soit imparti ? lintim?e pour rendre une dcision ou pour indiquer quelles autres mesures dinstruction sont n?cessaires. Le recourant all?gue qu?une prescription m?dicale est inutile ds lors qu?il appartient ? un groupe ? risque. A supposer qu?un rapport du müdecin-traitant soit rellement n?cessaire, le recourant reproche ? lintim?e de ne pas avoir ordonn? la mise en ?uvre de mesure dinstruction. Il soutient que les exigences de lintim?e procdent exclusivement dun comportement dilatoire visant ? ?viter la prise en charge de la prestation demande. Il estime que linaction de lintim?e durant cinq mois constitue un retard injustifi?. Dans le cadre de ses ?changes avec lintim?e, le recourant sest encore pr?valu de lart. 71d al. 3 OAMal.

Pour lintim?e, la vaccination et le plan de vaccination sont dtermin?s par un müdecin en connaissance de la situation m?dicale particuli?re de son patient. Il sagit daboutir ? un sch?ma efficace et adQuadrat en fonction des effets secondaires, des contre-indications, du suivi de la r?ponse et la n?cessit? de possibles rappels. Si lintim?e admet avoir le devoir dinstruire la demande, elle rappelle que le recourant a un devoir de collaboration. En ne fournissant pas les renseignements requis et en ne faisant pas suite ? sa demande de prescription m?dicale, le recourant ne permet pas ? lintim?e d?valuer son obligation de prester ni m?me dinstruire plus avant le cas. Faute de respect de ses obligations, le recourant ne peut pas se pr?valoir dun retard ? statuer.

b) En l?occurrence, lintim?e a demand au recourant de solliciter lavis dun müdecin ds les premiers ?changes (courriers des 4 et 6 juillet 2019, t?l?phone du 3 septembre 2019 et courrier du 5 septembre 2019), afin que ce dernier puisse donner des pr?cisions m?dicales, ce que le recourant na pas fait. Le 12 septembre 2019, lintim?e a expliqu? ce quelle attendait du recourant, ? savoir :

? Les vaccins contre l?h?patite A et l?h?patite B figurent ? lart. 12a de l?ordonnance sur les prestations de lassurance des soins (OPAS), lettre d pour l?h?patite B et lettre I pour l?h?patite A. Les vaccins Twinrix et Havrix sont inscrits dans la liste des sp?cialit?s (LS) et sont pourvus dune limitation. Celle-ci indique que les vaccins pr?ventifs sont ? charge de lassurance obligatoire des soins (AOS) pour autant que les conditions de lart. 12 OPAS soient respectes (voire lettres A ? M). Ces conditions sont examines par notre müdecin-conseil ds obtention dun rapport m?dical dtaill? ?manent du müdecin traitant.

Dans votre courrier du 6 juillet 2019, vous faites mention que lassureur doit rendre sa dcision dans les deux semaines. Ce dlai court ? partir du moment où lassureur est en possession de l?ensemble des documents n?cessaires ? l??valuation de la demande.

Par ailleurs, larticle que vous ?num?rez dfinit les conditions de prise en charge des m?dicaments hors-autorisation de Swissmedic et hors-limitation voulue par la LS. Faute dinformation dtaill?e, nous ne pouvons pas nous prononcer si cet usage s?effectue en dehors de lagr?mentation de Swissmedic et dans le cadre de la limitation de la LS. Comme indiqu? pr?c?demment, ces informations m?dicales sont manquantes ? l?heure actuelle.

Notre müdecin-conseil examinera la pertinence de lart. 12 OPAS ds que les informations n?cessaires seront ? sa disposition. ?

Le recourant sest ensuite prononc? sur le courrier susmentionn? par courrier lectronique du 18 septembre 2019, recevant une r?ponse de lintim?e le 3 octobre 2019. Certes, cette derni?re na plus donn? de nouvelles depuis lors et jusqu’au dp?t du recours le 29 novembre 2019. Un tel dlai de l?ordre de deux mois, qui sapparente plus ? un ? temps morts ? tel que dcrit ci-dessus, nest toutefois nullement constitutif dun retard ? statuer (consid. 3b supra). En effet, m?me si les indications contenues dans les courriers de lintim?e peuvent paraätre a priori sommaire, elles ?taient suffisantes pour que le recourant soit en mesure de comprendre qu?il devait pralablement consulter son müdecin. En effet, ce dernier ?tait ? m?me d?tablir une prescription adQuadrate en vue de la vaccination dont la prise en charge est demande en application de lart. 12a OPAS. Il r?sulte de la syst?matique des art. 26 LAMal et 12a let. d et l OPAS que la prise en charge des coùts dun vaccin contre l?h?patite A et l?h?patite B n?cessite une prescription m?dicale pour dterminer la mesure la plus adapt?e et efficace. Une telle prescription est conforme ? ce que lintim?e a ? en vain ? r?clam? au recourant. Dans sa r?ponse du 8 janvier 2020 et sa duplique du 6 f?vrier 2020, lintim?e a encore rappel? au recourant qu?un avis m?dical pr?cisant le sch?ma th?rapeutique choisi ?tait n?cessaire du fait que lart. 26 LAMal pr?voyait que les mesures pr?ventives, soit en particulier la vaccination prophylactique, sont effectues ou prescrites par un müdecin, ce ? quoi le recourant s?oppose. Or, une vaccination et ? plus forte raison un plan de vaccination sont dtermin?s par un müdecin en connaissance de la situation m?dicale particuli?re de son patient. Une vaccination se discute pour que le sch?ma utilis? soit efficace et adQuadrat ; les effets secondaires sont ?nonc?s tout comme les contre-indications, le suivi de la r?ponse et la n?cessit? de possibles rappels font l?objet dune discussion entre le müdecin et son patient (Plan de vaccination suisse 2019, pp. 11 et 34).

Le recourant se pr?vaut de lart. 71d al. 3 OAMal (ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie ; RS 832.102) qui pr?voit que si la demande de prise en charge des coùts est compl?te, lassureur rend sa dcision dans les deux semaines. Cette disposition est inapplicable au cas desp?ce dans la mesure où elle sapplique ? la prise en charge dun m?dicament admis dans la liste des sp?cialit?s et utilis? pour une autre indication que celle autoris?e par linstitut ou pr?vue par la limitation fix?e dans la liste des sp?cialit?s. Sagissant du recourant, les vaccins sollicit?s seraient utilis?s pour lindication pr?vue, ? savoir la prophylaxie de l?h?patite A, respectivement de l?h?patite B. Au demeurant, la demande de prise en charge des coùts est incompl?te, faute de prescription m?dicale, de sorte que, m?me appliques par analogie, les conditions de lart. 71d al. 3 OAMal ne seraient pas r?unies.

En dfinitive, en ne fournissant pas ? lintim?e la prescription m?dicale requise, le recourant na pas respect? son obligation de collaborer (art. 28 LPGA), de sorte qu?il ne peut pas se pr?valoir en lesp?ce dune hypothältique lacune de linstruction (art. 43 LPGA). En effet, s?il avait consult? son müdecin, ce dernier aurait entrepris les dmarches adQuadrates avec lintim?e. Son grief ? ce propos est ainsi dpourvu de tout fondement. Faute de prescription m?dicale, lintim?e n??tait pas en mesure dexaminer le cas ni de garantir la prise en charge.

De surcroùt, le recourant a dabord requis la prise en charge de plusieurs vaccins contre l?h?patite A et l?h?patite B, ne pr?cisant l?objet de sa demande de vaccination contre l?h?patite A que dans un courrier lectronique du 13 dcembre 2019, soit en cours de procédure, puis le nom du vaccin requis dans sa r?plique du 27 janvier 2020, de sorte que l?objet de la demande a ?t? modifi? en cours de procédure de recours. Ce point nest toutefois pas dcisif en lesp?ce. Faute dindication m?dicale adQuadrate, la caisse nest pas plus en mesure de statuer apr?s la r?ception du courrier lectronique du 13 dcembre 2019 quavant.

Ds lors que le recourant na pas respect? son devoir de collaboration, il convient de conclure ? une violation de son obligation de collaborer (Jacques Olivier Piguet, in Dupont/Moser-Szeless [?dit.], Loi sur la partie g?n?rale des assurances sociales, Commentaire romand, Biele 2018, n. 51 ad art. 43 LPGA). En effet, il na pas donn? suite ? linvitation du 4 juillet 2019 qui lui a ?t? faite, ds la r?ception de sa demande, de produire une indication m?dicale sur le plan de vaccination ? suivre compte tenu de son État de sant?. Au final, lintim?e na jamais ?t? en mesure de rendre une dcision conforme aux art. 26 LAMal et 12a let. d et l OPAS. A fortiori, lintim?e na pas tard ? rendre une dcision.

En conclusion, les griefs de retard ? statuer, respectivement de refus de statuer, sont infonds, ce qui conduit au rejet du recours.

5. a) Sur le vu de ce qui pr?c?de, le recours, mal fond, doit ätre rejet?. La cause est, pour le surplus, transmise ? lintim?e comme objet de sa comp?tence.

b) Il n?y a pas lieu de percevoir de frais judiciaires, la procédure ?tant gratuite (art. 61 let. a LPGA), ni dallouer de dpens, ds lors que le recourant n?obtient pas gain de cause (art. 61 let. g LPGA).

Par ces motifs,

la juge unique

prononce :

I. Le recours est rejet?.

II. La cause est transmise ? T.__ comme objet de sa comp?tence.

III. Il nest pas peru de frais judiciaires, ni allou? de dpens.

La juge unique : Le greffier :

Du

Larr?t qui pr?c?de, dont la r?daction a ?t? approuv?e ? huis clos, est notifi? ? :

X.__ (recourant),

T.__ (intim?e),

Office f?dral de la sant? publique,

par l?envoi de photocopies.

Le pr?sent arr?t peut faire l?objet dun recours en mati?re de droit public devant le Tribunal f?dral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal f?dral ; RS 173.110), cas ?chant dun recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent ätre dpos?s devant le Tribunal f?dral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la pr?sente notification (art. 100 al. 1 LTF).

Le greffier :