Urteil Kantonsgericht (VD)

COUR DES ASSURANCES SOCIALES

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Arr?t pr?judiciel du 12 f?vrier 2020

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Composition : M. M?tral, pr?sident

Mmes Durussel, juge, et Dormond B?guelin, assesseur

Greffier : M. Germond

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Cause pendante entre :

et

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Art. 24 al. 1 LPGA

E n f a i t :

A. a) A.__ (ci-apr?s : lassur?e ou la recourante), n?e en [...], est atteinte de cervicalgies et brachialgies chroniques. Elle a demand, ? son assurance-maladie C.__ (ci-apr?s : C.__ ou lintim?e), la prise en charge dun traitement de chiropraxie. Ce traitement est suivi, pour lessentiel, chez le Dr F.__, chiropracticien ? [...].

Par dcision du 27 aoùt 2010, C.__ a, dans un premier temps, accept? de prendre en charge le traitement de mani?re limite, ? raison de trente-six sances par ann?e de chiropraxie et de physioth?rapie.

Lassur?e, repr?sent?e par l?Association suisse des assur?s (Assuas) agissant par linterm?diaire de Me Gilles-Antoine Hofstetter, avocat, sest oppos?e le 6 septembre 2010 ? cette dcision en exigeant la prise en charge de deux sances par semaine au minimum.

Lassur?e a poursuivi son traitement (130 sances en 2010, 144 en 2011, 145 en 2012 et 120 en 2013 ; cf. rapport m?dical du 22 novembre 2013 du Dr F.__ au müdecin-conseil de C.__).

Apr?s avoir relanc? lassureur-maladie le 4 novembre 2015, lassur?e a finalement recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal (ci-apr?s : la Cour de cans), par acte du 21 f?vrier 2017. Elle se plaignait de dni de justice, mais concluait ?galement au paiement dun montant de 82'039 fr. 40, avec int?r?t ? 5 % lan ds le 1er aoùt 2013 pour le traitement de chiropraxie suivi de mars 2010 ? janvier 2017. Elle a produit diverses factures du Dr F.__ ainsi que dautres praticiens. Lacte de recours, ainsi que les pi?ces produites, ont ?t? communiqu?s ? C.__ le 22 f?vrier 2017.

Par arr?t du 2 mai 2017 (CASSO AM 13/17 ? 15/2017), la Cour de cans a dclar? irrecevables les conclusions en paiement et a admis le recours pour dni de justice. Elle a invit? lassureur-maladie ? statuer sans retard sur l?opposition ? la dcision du 27 aoùt 2010, en pr?cisant quelles ?taient les factures qui ?taient prises en charge, lesquelles ?taient refuses et, cas ?chant, pour quels motifs.

b) A la suite de cet arr?t, C.__ a rendu une dcision sur opposition le 27 juillet 2017. Lassureur-maladie y refuse le paiement de toutes les prestations factures ant?rieurement au 22 f?vrier 2012, au motif que la crance de lassur?e serait p?rim?e, ds lors que les factures en question nauraient ?t? reues quavec la notification de lacte de recours du 21 f?vrier 2017 par la Cour de cans, soit le 22 f?vrier 2017. A cet ?gard, lassureur mentionne express?ment dix factures des Drs B.__, R.__, D.__, P.__, G.__ et Q.__, toutes adresses ? lassur?e avant le 22 f?vrier 2012. Lassureur-maladie refuse ?galement le paiement des prestations du Dr F.__ pour la p?riode de mars 2010 jusqu’au 25 janvier 2017 en labsence de facture de soins ?mise par le Dr F.__ et produite par lassur?e. Il ajoute que de toute fa?on, la crance en remboursement des frais de traitement mentionn?s dans le dcompte produit par lassur?e, pour des soins qui auraient ?t? prodigu?s entre 2010 et le 22 f?vrier 2012, serait p?rim?e. Enfin, lassureur mentionne avoir dj? pris en charge un certain nombre de factures ?mises ds le mois de juillet 2012 par les Drs P.__, B.__, H.__, W.__, E.__ et R.__. Trois factures du Dr F.__, ?mises en 2016, sont ?galement mentionnes parmi les factures acquittes par lassureur-maladie. Pour le surplus, lassureur conteste le caract?re efficace, ?conomique et adQuadrat des traitements dont la prise en charge est demande.

B. Par acte du 8 septembre 2017, A.__ a df?r? la dcision sur opposition pr?cit?e ? la Cour de cans en concluant au paiement, par C.__, dun montant de 82'039 fr. 40, avec int?r?t ? 5 % lan ds le 1er aoùt 2013 (?chance moyenne), ? sous dduction des montants dont le remboursement a ?t? annonc? dans la dcision querell?e ?. Subsidiairement, elle conclut ? lannulation de la dcision attaqu?e et au renvoi de la cause ? lintim?e pour instruction et / ou dcision dans le sens des considrants. Elle produit notamment une facture du 27 f?vrier 2014 du Dr F.__, portant sur un montant de 50'457 fr. pour des soins prodigu?s entre le 8 f?vrier 2010 et le 25 f?vrier 2014, une facture du 9 avril 2014 du Dr F.__, portant sur un montant de 1?082 fr. 40 pour des soins prodigu?s du 28 f?vrier au 8 avril 2014, une facture du 22 juillet 2014 du Dr F.__, portant sur un montant de 2'688 fr. 40 pour des soins prodigu?s du 11 avril au 18 juillet 2014, une facture du 2 septembre 2015 du Dr F.__, portant sur un montant de 9'011 fr. 20 pour des soins prodigu?s du 22 juillet 2014 au 22 juin 2015, ainsi que diverses autres factures, dont celles qui seraient restes impayes portent toutes sur des soins prodigu?s post?rieurement au mois de juin 2015.

Dans sa r?ponse du 13 novembre 2017, C.__ propose le rejet du recours et la confirmation de la dcision querell?e. Lassureur soutient que dans le rapport m?dical du 22 novembre 2013 ? son müdecin-conseil, le Dr F.__ avait pr?cis? avoir ? dcid de garder les factures assumant compl?tement les frais du traitement en cours ?. Aucune facture navait ?t? transmise ? lassureur jusqu’au 10 juin 2016. Les factures ?mises ds cette date correspondaient ? la limitation des prestations admises par lassureur et avaient ?t? r?gles. Pour le surplus, lassureur-maladie maintient que pour toutes les factures ant?rieures au 22 f?vrier 2012 et qui ne lui ont ?t? transmises qu?en f?vrier 2017 avec le recours interjet? ? l??poque devant la Cour de cans, la crance ?ventuelle de la recourante est p?rim?e. Il maintient ?galement que les prestations du Dr F.__ n??taient pas efficaces, adQuadrates et ?conomiques. Enfin, il objecte que les factures transmises ? la recourante par ses müdecins n?ont vraisemblablement jamais ?t? acquittes par cette derni?re, de sorte quelle ne peut pas en demander le remboursement par son assurance-maladie.

Dans leurs ?critures ult?rieures, les parties ont chacune maintenu leurs positions respectives.

C. Le 9 avril 2019, le juge instructeur a inform? de la tenue dune audience de débats pour permettre aux parties de s?exprimer, comme la demand la recourante, sur la question pr?judicielle de la p?remption de tout ou partie des factures litigieuses. Ce magistrat a rejet? la requ?te daudition du Dr F.__ comme t?moin pour statuer sur la question pr?judicielle, sous r?serve dun avis contraire de la Cour.

Une audience de jugement a eu lieu le 23 mai 2019. La conciliation a ?t? tent?e. Il a ?t? convenu que les parties plaident, mais que le tribunal attendrait ensuite trente jours avant de rendre son jugement pr?judiciel, pour permettre aux parties de poursuivre leurs discussions transactionnelles. Le dlai a ?t? r?guli?rement prolong? ? la demande des parties jusqu’au 10 f?vrier 2020. Les parties n?ont pas trouv? daccord jusqu?? cette date.

E n d r o i t :

1. a) La LPGA (loi f?drale du 6 octobre 2000 sur la partie g?n?rale du droit des assurances sociales ; RS 830.1) est, sauf drogation expresse, applicable en mati?re dassurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi f?drale du 18 mars 1994 sur lassurance-maladie ; RS 832.10]). Les dcisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l?opposition nest pas ouverte peuvent faire l?objet dun recours aupr?s du tribunal des assurances comp?tent (art. 56 et 58 LPGA), dans les trente jours suivant leur notification (art. 60 al. 1 LPGA).

b) En l?occurrence, dpos? en temps utile compte tenu des f?ries (art. 38 al. 4 let. b LPGA) aupr?s du tribunal comp?tent (art. 93 let. a LPA-VD [loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative ; BLV 173.36]) et respectant les autres conditions formelles pr?vues par la loi (art. 61 let. b LPGA notamment), le recours est recevable.

2. Lintim?e soutient que la crance ?ventuelle de la recourante est pour lessentiel p?rim?e. Le pr?sent arr?t a pour objet de statuer pr?judiciellement sur cette question.

3. a) Aux termes de lart. 24 al. 1 LPGA, le droit ? des prestations ou ? des cotisations arri?res s??teint cinq ans apr?s la fin du mois pour lequel la prestation ?tait due et cinq ans apr?s la fin de lann?e civile pour laquelle la cotisation devait ätre pay?e. En ce qui concerne la crance dun assur?, contre son assurance-maladie, en remboursement des factures de ses müdecins dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal), le point de dpart du dlai de cinq ans pr?vu par cette disposition correspond ? la date de r?ception de la facture du fournisseur de prestations par la personne assur?e (ATF 139 V 244 consid. 3.3.3).

b) En lesp?ce, la crance ?ventuelle de la recourante en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1er f?vrier 2011, 13 aoùt 2011, 15 aoùt 2011, 30 dcembre 2011, 13 aoùt 2010, 25 octobre 2010, 30 dcembre 2010 et 7 janvier 2011 ?mises par les Drs B.__, R.__, D.__, P.__, G.__ et Q.__, est effectivement p?rim?e, conform?ment ? lart. 24 al. 1 LPGA. En effet, la recourante ne conteste pas quelle na pas transmis ces factures ? lintim?e avant la notification de lacte de recours du 21 f?vrier 2017 dans la cause CASSO AM 13/17, soit avant le 22 f?vrier 2017. Aucune pi?ce au dossier n??tablit ni ne laisse suspecter le contraire. Par ailleurs, le fait que lassureur avait refus, par dcision du 27 aoùt 2010, de prendre en charge plus de trente-six sances de chiropraxie et de physioth?rapie par ann?e, et qu?une procédure dopposition ?tait pendante, ne dispensait pas lassur?e de produire les factures de ses fournisseurs de prestations lorsquelles lui parvenaient et den demander le remboursement. A dfaut de lavoir fait, sa crance ?ventuelle en remboursement de ces factures est p?rim?e.

c) Quant aux factures du Dr F.__ produites avec lacte de recours du 8 septembre 2017, elles ont toutes ?t? adresses ? lassur?e moins de cinq ans avant cette date. Il suit de l? que, la crance de la recourante en remboursement des factures des 27 f?vrier 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr F.__ ainsi que diverses autres factures, dont celles qui seraient restes impayes portent toutes sur des soins prodigu?s post?rieurement au mois de juin 2015 - nest pas p?rim?e. Dans ce contexte, rien ne permet de constater que les prestations faisant l?objet de ces factures auraient fait l?objet dune autre facturation, ? lassur?e, ? une date ant?rieure.

4. a) En dfinitive, il y a lieu de constater, ? titre pr?judiciel, la p?remption de la crance ?ventuelle de la recourante en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1er f?vrier 2011, 13 aoùt 2011, 15 aoùt 2011, 30 dcembre 2011, 13 aoùt 2010, 25 octobre 2010, 30 dcembre 2010 et 7 janvier 2011 ?mises par les Drs B.__, R.__, D.__, P.__, G.__ et Q.__, conform?ment ? lart. 24 al. 1 LPGA, ainsi que labsence de p?remption de la crance ?ventuelle de lint?ress?e en remboursement des factures des 27 f?vrier 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr F.__, ainsi que de diverses autres factures ?tablies post?rieurement par ce müdecin.

b) La procédure ?tant gratuite, il n?y a pas lieu de percevoir de frais de justice (art. 61 let. a LPGA).

c) Les dpens suivent le sort de la cause au fond.

Par ces motifs,

la Cour des assurances sociales

prononce :

I. Il est constat?, ? titre pr?judiciel, la p?remption de la crance ?ventuelle dA.__ en remboursement des factures des 3 janvier 2011, 1er f?vrier 2011, 13 aoùt 2011, 15 aoùt 2011, 30 dcembre 2011, 13 aoùt 2010, 25 octobre 2010, 30 dcembre 2010 et 7 janvier 2011 ?mises par les Drs B.__, R._ ___, D.__, P.__, G.__ et Q.__, conform?ment ? lart. 24 al. 1 LPGA, ainsi que labsence de p?remption de la crance ?ventuelle dA.__ en remboursement des factures des 27 f?vrier 2014, 9 avril 2014, 22 juillet 2014 et 2 septembre 2015 du Dr F.__, ainsi que des autres factures de ce müdecin post?rieures ? juin 2015.

II. Le pr?sent arr?t est rendu sans frais de justice.

III. Les dpens suivent le sort de la cause au fond.

Le pr?sident : Le greffier :

Du

L'arr?t qui pr?c?de, dont la r?daction a ?t? approuv?e ? huis clos, est notifi? ? :

Me Gilles-Antoine Hofstetter (pour A.__),

C.__,

- Office F?dral de la Sant? Publique (OFSP),

par l'envoi de photocopies.

Le pr?sent arr?t peut faire l'objet d'un recours en mati?re de droit public devant le Tribunal f?dral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal f?dral ; RS 173.110), cas ?chant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent ätre dpos?s devant le Tribunal f?dral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la pr?sente notification (art. 100 al. 1 LTF).

Le greffier :